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内源性哮喘是没有查到过敏原的外源性哮喘的几点思考

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发表于 2016-8-8 16:20 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2016-8-8 16:22 编辑

谢华
沈阳军区总医院呼吸内科与变态反应疾病诊治中心 110016

    2014年GINA首次提出哮喘是一种异质性疾病,并且哮喘的异质性分为5型,变应性哮喘、非变应性哮喘、迟发型哮喘、气流受限固定哮喘和合并肥胖的哮喘。此外还有哮喘痰细胞类型之4分法:中性粒细胞哮喘(neu>61%)、嗜酸性粒细胞哮喘 (eos>3%)、混合粒细胞哮喘(neu>61%且eos>3%)和寡粒细胞哮喘(neu<61%且eos<3%)【1】。哮喘咳嗽症状之3分法:咳嗽变异性哮喘 (cough-variantasthma: CVA)、咳嗽为主性哮喘(cough-predominant asthma:CPV)和吸入激素和β受体激动剂的规范治疗仍持续存在的咳嗽【2】。针对不同的哮喘咳嗽症状,治疗亦不同。哮喘表型之2分法:特应性和非特异性(过敏性和非过敏性,外源性和内源性),其中非特异性哮喘常为晚发、女性多见、鼻息肉、阿司匹林敏感和激素依赖常见,这些患者无过敏史,皮肤点刺试验阴性,sIgE水平在正常范围【3-4】
    内源性哮喘概念存在很多年,其后研究发现与过敏性哮喘比较,非过敏性性哮喘症状更严重,对标准治疗方案反应更差,但目前其很多临床现象还不是很清楚【5】
   问题是:内源性哮喘是真的不是过敏吗?还是因为目前的检查手段无法查到过敏原?
   首先:过敏原种类繁多
   过敏原的概念是能够诱导过敏反应的物质。其分为气传过敏原,如花粉、螨虫、蟑螂、霉菌等;食物过敏原,如花生、大豆、牛奶、鸡蛋等;低分子化合物,如环境、金属首饰、化妆品成分等,还有其他:如衣物等。
   过敏原的特点为经皮肤、消化道、呼吸道进入,对特异性过敏原不发生反应者无过敏,对特异性过敏原发生反应者则发生过敏反应。
   过敏原按照分子大小分为大分子过敏原,约占50%,主要为临床上较为关注的花粉、异种动物血清、异种组织细胞、微生物、动物皮毛、昆虫等。还有另外约占50% 的小分子子过敏原,如青霉素、磺胺、阿司匹林、奎宁、碘、二硝基氯苯、非那西酊、生漆、乙醇、汽车尾气等。因为过敏原种类很多,有学者提出“除了水、葡萄糖和盐之外都可以成为过敏原”,但不断有学者报道,水也可导致过敏,即水源性荨麻疹【6-7】
   其次:新近命名过敏原与传统过敏原的冲突!
   传统命名的过敏原(如猫毛、螨虫、蟑螂等)与近年来新命名的过敏原(如猫过敏原Fel d 1 - Fel d 7; 屋尘螨过敏原Der p 1-Der p 14 ;美洲大蠊过敏原Per a 1-9) 的不一致性是由于人们将某一物种和该物种的蛋白质分子混淆。
   自然界有大量的低分子量物质能够诱发过敏(如甲醛、乙醇、臭氧、柴油废气等)。它们也应当被包括进过敏原的目录中。因此,过敏原的定义应当是:任何能诱发过敏的物质。而如Fel d 1 这样的过敏原分子应当被称为过敏原蛋白。
   第三:目前变态反应学存在最大的困境是:临床发现过敏原的手段有限,而低分子量过敏原物质相对更难鉴定。
   皮试主要用于检查过敏原提取物或半抗原,而皮肤斑贴试验低分子量物质或半抗原。但是能在临床应用的检查过敏原的种类远远少于实际的过敏原!即目前的检查手段无法查到过敏原就能说明不是过敏吗?
   最后:最近有学者发现针对过敏性哮喘的抗IgE抗体Omalizumab,只要是未控制的严重哮喘,无论是否过敏可以治疗,均可应用Omalizumab治疗【8】。甚至有个案报道 omalizumab还可用于治疗水源性荨麻疹【9】
以上这些研究是否提示,内源性哮喘是没有查到过敏原,实际上也是外源性哮喘呢?

参考文献
1. BainesKJ, SimpsonJL, WoodLG, et al. Systemic upregulation of neutrophil α-defensins  and serineproteases in neutrophilic asthma.Thorax,2011,66(11):942-947
2. Akio Niimi.Cough and Asthma.Curr Respir Med Rev,2011,7(1):47–54.
3. HumbertM. Intrinsic asthma.Rev Pneumol Clin,2003,59(2 Pt 1):84-88.
4. HumbertM. Does "intrinsic" asthma exist?. Rev Mal Respir, 2000,17(1 Pt 2):245-254.
5. PetersSP. Asthma phenotypes: nonallergic (intrinsic) asthma. JAllergy Clin Immunol      Pract,2014 ,2(6):650-652.
6. McGeeJS1, KirkorianAY, PappertAS, et al. Anadolescent boy with urticaria to     water:review of current treatments for aquagenic urticaria..Pediatr  Dermatol, 2014 ,31(1):116-117.
7. CasaleTB, OlsenJA, DelasAlasHC.Aquagenic urticaria.JAllergy Clin Immunol Pract, 2013,1(3):295-296.
8. Vennera MdelC, Picado C.Novel diagnostic approaches and biological therapeutics for intrinsic asthma. Int JGen Med,2014,7:365-371.
9. RorieA, GiererS. A case of aquagenic urticaria successfully treated with omalizumab.JAllergy Clin Immunol Pract, 2016 ,4(3):547-548.

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发表于 2016-8-9 22:53 |显示全部楼层
非常值得临床关注的问题,内源性哮喘并不等于非过敏性性哮喘,学习!
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