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反复咳嗽、咳痰伴气喘6年( 2017年第六期,第四部分更新,最新)

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发表于 2017-8-1 15:04 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2017-8-25 09:16 编辑

   病例编号:2017 06

   本期坛主:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科  
            吴桢珍住院医师 吉宁飞主任医师黄茂主任医师 教授

   病例提供:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科  
            吴桢珍住院医师 吉宁飞主任医师黄茂主任医师 教授


病历摘要(第一部分)


   基本资料
   一般情况:患者,男性,53岁,研究,于2016年09月22日收入江苏省人民医院呼吸科。
   主诉:反复咳嗽、咳痰伴气喘6年,加重2月。
   现病史:患者自6年前起无明显诱因出现发作性咳嗽、咳痰伴胸闷气喘,予“信必可都保”每日2次,每次2吸控制尚可。患者9月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰加重,咳嗽夜间较重,痰为黄色脓痰,痰较易咳出,并有发热,体温最高达39.5℃,行肺部CT示:两肺弥漫性细支气管炎可能,予以“拜复乐”、“头孢地嗪”抗感染,痰热清、沐舒坦、氨溴索化痰,顺尔宁抗过敏、苏黄止咳胶囊止咳,噻托溴铵扩张支气管等治疗,患者体温降至正常,但仍有明显咳喘,予激素治疗(具体不详)后患者症状控制尚可出院。患者出院后1月左右激素减量至停用后逐渐出现气喘,并有少许黄痰,无发热寒战,无咯血盗汗,今为求进一步治疗,门诊拟“支气管哮喘急性发作”收住入院。病程中,患者无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹泻腹痛,饮食一般,睡眠不佳,二便正常,近期体重无明显增减。
   既往史:有“慢性鼻窦炎”病史16年,未予特殊治疗;有“支气管哮喘”病史6年,平素规律吸入“信必可”(每次2吸,每天2次),近期控制不佳。否认“高血压、冠心病及糖尿病”等慢性疾病史,否认“结核、肝炎”等传染病史,有“可普芬”口服后引发过敏性休克病史,否认其他食物药物过敏史,否认手术、外伤及输血史。
  个人史:出生生长于本地,否认外地久居史,否认疫区疫水接触史,否认放射性毒物粉尘接触史,否认烟酒嗜好。配偶及子女均体键。  
    婚育史及家族史:无特殊。
   入院时情况:入院查体:T36.9℃,P108次/分,R18次/分,Bp103 / 68 mmHg;口唇轻度紫绀;两侧语颤及呼吸动度对称,两肺叩诊清音。双肺听诊可及弥漫性哮鸣音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;无杵状指,双下肢无水肿。
   辅助检查:血气分析(入院当天)PH 7.38,PCO2 49mmHg,PO2 60mmHg,HCO3 29mmol/L,SaO2 90%。

   讨论:
   ①该患者咳喘的病因?
   ②下一步检查?

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发表于 2017-8-2 23:06 |显示全部楼层
哮喘合并感染?血常规,炎性标志物,G试验.FeNO,CT.
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发表于 2017-8-6 18:45 |显示全部楼层
    钟院士在《支气管哮喘──基础与临床》的前言中指出:……在哮喘的防治中仍有大量的未知数,众多的哮喘患者疗效不够满意……。
    本病例为我们提供了讨论的典型范例,有很多值得讨论的问题,弥漫性细支气管炎与哮喘,或其他疾病需要鉴别?
    现病史中有否使用支气管扩张剂可缓解气喘症状?没有明确。噻托溴铵扩张支气管等治疗,什么意思?是否句中少了标点符号?
     “信必可都保”的剂量规格不同,是否该明确?
    入院查体中,双肺听诊可及弥漫性哮鸣音,有否呼气期为主?
    以上内容供参考!
                             江苏省医学会     陈庆堂
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发表于 2017-8-8 14:31 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、咳痰伴气喘6年( 2017年第六期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2017-8-8 14:42 编辑

病历摘要(第二部分)



   血、尿、粪便常规均正常;
   生化全套:白蛋白38g/L,余无特殊;
   降钙素原、CRP、ESR、脑利钠肽、肿瘤标志物均正常;
   一般细菌涂片/培养*2次(-),真菌涂片*2次(-),真菌培养*1次白假丝酵母菌
   ANA(-)
   ANCA(-)
   总IgE 747.97 KU/L (0-60)
   冷凝集试验滴度1:64
   肺功能拒做,自述3月前外院肺功能示中度阻塞性通气功能障碍,舒张试验阴性
   气管镜检查:咽喉:通畅;声带:开放良好,声门活动好,未见新生物;气管:管腔通畅,黏膜充血;可见散在白色斑点状突起。隆突:锐利;左侧主支气管及各段支气管:左主支气管管腔通畅,黏膜充血,可见散在白色斑点状突起,于此处活检。于左下叶灌洗,余各级支气管未见新生物、充血、溃疡、水肿、活动性出血;右侧主支气管及各段支气管:右主管腔通畅,见散在白色斑点状突起,于此处刷检,余右下叶灌洗。余各级支气管未见新生物、充血、溃疡、水肿、活动性出血。左下叶基底段开口处活检:粘膜急慢性炎,局灶鳞状上皮轻-中度不典型增生。右下叶支气管刷片:未见恶性肿瘤细胞。肺泡灌洗液:未见恶性肿瘤细胞。
   胸部CT(图1-8)两肺细支气管炎可能,请结合临床。两下肺局部支气管轻度扩张。两侧胸膜局限性增厚。


   鼻窦部CT(图9-10)双侧上颌窦、左侧额窦及筛窦炎症;右侧后鼻腔高密度影,鼻息肉可能。


   讨论:
   ①该例患者诊断再如何考虑,还需要补充哪些检查?
   ②该疾病的诊断标准及鉴别诊断?

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发表于 2017-8-14 14:38 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、咳痰伴气喘6年( 2017年第六期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2017-8-14 14:40 编辑

病历摘要(第三部分)


   诊断与治疗
   最终诊断:弥漫性泛细支气管炎
              支气管哮喘
   诊断依据:根据日本厚生省1998年第2次修订的DPB临床诊断标准:
   必需项目包括:(1)持续性咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难;(2)既往或目前存在慢性鼻窦炎;(3)胸部X线片显示双肺弥漫性小结节影或者胸部CT显示双肺弥漫性小叶中心性微结节。参考项目包括:(1)粗糙爆裂音;(2)第1秒末用力呼气量/用力肺活量<70%且PaO2<80mmHg(3)血冷凝集素滴度≥1:64。确诊:符合必需项目1、2、3,且符合参考项目中的两项以上;一般诊断:符合必需项目1、2、3;可疑诊断:符合必需项目1、2(在患病率低的国家,需行外科肺活检方能确定诊断)。该例患者具有持续性的咳嗽、咳痰、气喘症状,存在鼻窦炎病史,影像学有细支气管炎表现,但缺乏典型双肺弥漫性小结节表现;此外患者自述存在中度阻塞性通气功能障碍,可见FEV1/FVC<70%,且入院氧分压仅60mmHg,血清冷凝集试验滴度升高。因此需高度怀疑弥漫性泛细支气管炎的诊断。
   患者自述有“支气管哮喘”病史,但目前缺乏肺功能依据,由于哮喘诊断为排他性诊断,哮喘需谨慎诊断。考虑患者有典型哮喘发作病史,胸部体检可听及哮鸣音且既往曾规律吸用ICS+LABA效果尚可,因此存在支气管哮喘合并DPB可能,且不排除哮喘慢阻肺重叠诊断。
   治疗:克拉霉素250mg   po  qd
          布地奈德福莫特罗(160/4.5)2吸 bid
   转归:1月后患者咳嗽、咳痰及闷喘症状较前明显好转。




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发表于 2017-8-25 09:15 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、咳痰伴气喘6年( 2017年第六期,第四部分更新,最新)

病历摘要(第四部分)


   总结与点评:

   弥漫性泛细支气管炎是一种独立的小气道疾病,以呼吸细支气管为主要区域的弥漫性炎性疾病。DPB是一种鼻窦-支气管综合征,其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎症。主要表现为慢性咳嗽、咳痰和活动后呼吸困难。常有反复发作的肺部感染,并可诱发呼吸衰竭。

   该疾病从20世纪60年代在日本被首次提出至今已有50余年,主要在日本人、朝鲜人和中国人等东亚人种中发病。DPB是一种潜在的致命性疾病,可由单纯的细支气管炎进展为广泛的支气管扩张,并极易合并铜绿假单胞菌等感染,最终发展为呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病乃至死亡。如认识不足,DPB往往被误诊为其他疾病,如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和支气管扩张症等,使患者错过了最佳治疗时机,影响预后。

   治疗上首选红霉素治疗 250mg,每天2次;次选克拉霉素,每天250~500mg,口服;或罗红霉素每天150~300 mg,每日1次或2次口服。用药1~3个月内检查临床症 状、肺功能及影像学等,如有效,继续使用红霉素至少6个月;6个月后如仍有临床症状应继续服用红霉素2年。如红霉素治疗1~3个月无效或出现不良反应或出现药物相互拮抗作用则改用次选药物。如3个月以上仍无效应考虑是否为DPB患者。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml\wpsFBCC.tmp.png


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