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治疗抵抗型哮喘的挑战

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发表于 2018-8-1 11:21 |显示全部楼层
汪林 孔灵菲
中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科  110001


   随着城市工业化程度的进展,哮喘的患病率越来越高,预计到2020年会有3.34亿哮喘患者,严重影响人民的生活质量,特别是重度哮喘。2018年5月在德国慕尼黑召开的欧洲变态反应与临床免疫学年会(EAACI)上,来自比利时的Guy Joops教授针对“治疗抵抗型哮喘的管理和挑战”这一热点话题做了精彩的报告。

   一、抵抗型哮喘的概念

   抵抗型哮喘也称之为难治性哮喘、重症哮喘或顽固性哮喘。2002年GINA指南就提出引起哮喘的病因分为内因和外因,外因主要是由于炎症引起的气道高反应性,在外界触发因素的参与下,引起气道可逆性的受限,从而表现出临床的症状。2018年GINA指南对于哮喘的药物治疗沿用以往推荐,根据哮喘严重程度的不同分为升降阶梯治疗,特别在step5的重度哮喘患者的治疗中,推荐附加长效抗胆碱药物(LAMA)或生物靶向药物(anti-IgE或anti-IL-5抗体)。在临床实践中重度哮喘的控制会存在一些挑战,一项来自欧洲哮喘控制调查问卷(REALIZE研究)结果发现未控制哮喘占54%,发生急性发作的哮喘患者通常有如下特征:既往1年曾使用过口服糖皮质激素(OCS)的比例占44%;既往急诊就诊的比例占24%;既往住院的患者比例占12%。

   二、引起哮喘控制不佳的原因

   引起哮喘控制不佳的原因通常包括:患者的依从性差、吸入不规范或不正确、环境因素(过敏原或吸烟)、临床的诊断错误以及哮喘合并其他疾病等。

   1.患者额依从性

   一项1996年JACI的研究观察患者用药依从性的试验,通过监测患者内置吸入器的电子记录和患者的用药日记卡,比较发现真实用药和实际记录存在很大的差异。关于更好的提高患者的依从性研究相对比较少,主要改善的方法有医生和患者共同做用药方案的决策,简化用药的治疗方案(如每日两吸改为一天一吸),强调哮喘患者的教育和管理,吸入装置的提醒用药功能,对患者详细配药剂量进行审查。

   2.早期应用低剂量的ICS/LABA干预轻度哮喘

   刚刚发表在2018 新英格兰(ENJM)杂志的SYGMA研究表明早期按需使用低剂量的ICS/LABA(布地奈德/福莫特罗)干预轻度哮喘,有助于提高哮喘的良好控制,降低急性发作的风险,同时减轻患者ICS的负荷。

   3.过敏原的暴露

   外源性哮喘(过敏性哮喘)约占支气管哮喘60%以上,过敏原的暴露和吸烟环境因素也很大程度影响了哮喘的控制。

   4.哮喘合并其他疾病

   哮喘合并其他疾病也是哮喘控制不佳的常见原因之一。哮喘的患者可合并一种或多种其他疾病,如合并慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉、声带功能障碍、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、胃食管反流病等。如果合并疾病没有控制,哮喘也会控制不佳。

   三、重度哮喘的表型

   1.重度哮喘的概念

   重度哮喘的概念仍然沿用2014年ERS/ATS的定义,需要用高剂量ICS/LABA或加其他控制药物和/或全身性糖皮质激素治疗控制哮喘,或使用了以上治疗哮喘仍然“未控制”。

   2.重度哮喘治疗中关注表型和内型

   在重度哮喘的治疗决策中,越来越多的关注哮喘的表型和内型。其中把哮喘分为Th2-high和Th2-low二种表型,不同的表型选择的治疗药物不同,同时药物对不同的哮喘表型治疗效果也不一样。比如,以Th2-high为例,Th2高表型的患者多为重度哮喘、对糖皮质激素敏感、气道局部和系统性嗜酸性粒细胞增多、对Th2型炎症因子靶向治疗敏感(如IgE、IL-5、IL-4/13等)。在重度哮喘的个体化治疗上,如下的治疗路径可能给临床医生一些参考:





   四、结束语

   哮喘是高度异质性的疾病,在治疗的过程中需要结合哮喘的表型和内型从而更好的个体化治疗;影响哮喘的控制因素比较多,需要判断患者的依从性、吸入技术、是否具有过敏原暴露等等。目前已进入哮喘精准治疗的时代,新的靶向治疗药物(如中国目前已经上市的抗IgE抗体-奥马珠单抗)给重度哮喘提供了新的治疗方案。


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