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NICE NG80指南解读

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发表于 2018-8-1 11:24 |显示全部楼层
王洋 孔灵菲
中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科  110001



   2017年11月29日,经过数年准备、几度改版,英国NICE哮喘诊断和监测指南NG80的最终版本终于在延迟两周后迎来了线上发表。NICE,英国国家卫生与健康护理优化署(National Institute for Health and Care Excellence)的简称,是世界上最权威的药物和医疗技术评估机构之一。在英国,NICE担负着多项职能,负责新药物和医疗技术的评估、设立药物目录内用药和医疗技术的临床使用标准,为英国国民健康服务体系(NHS)提供药物目录的决策参考,为医务工作人员提供行医准则,并拥有决定药物和医疗技术是否进入国家药物报销目录的法定权力。

   背景

   为了提高哮喘诊断以及降低相关的费用,能够让基层的医疗机构能够低门槛地使用指南,NICE研究了使用支气管舒张试验和呼气一氧化氮(FeNO)替代支气管激发试验,并谨慎地经过了几个医疗机构的试点,发布了最终版的NG80指南。

   这一版指南对哮喘诊断要点和诊断流程重新进行了整理,在全球众多的哮喘相关指南中,NICE NG80指南第一次将气道炎症指标FeNO作为必检项目纳入成人哮喘的诊断流程。这一重要调整首先出现在以保守和严谨著称的英国指南中很是引人深思。本文尝试对该指南对哮喘诊断的流程进行介绍和初步解读。

   NG80指南解读

   NG80对全年龄段可能存在哮喘患者的诊断过程进行了梳理,推出了A、B、C三个流程,分别针对“疑似哮喘患者进行初次临床评估”、“5至16岁儿童和青年的客观检查”和“17岁及以上成人的客观检查”,以流程图的方式进行说明。

   流程A:针对疑似哮喘患者,进行实验室检查前的评估。

   除了获取完整的病史资料,需要记录症状和症状的变化,引发症状加重的因素,个人和家族的特应性病史。NG80强调,不要在未进行客观检查的情况下仅依靠症状诊断哮喘,也不要仅依靠特应性疾病史进行哮喘诊断。常用的检查包括过敏原皮肤点刺试验、血清总IgE和特异性IgE、外周血嗜酸性粒细胞计数、运动激发试验(对17岁及以上成人)的检查不能用来作为哮喘诊断的依据。与美国ATS 2011中采用的50ppb不同,NICE将FeNO用于成人哮喘诊断的切点定为40ppb。5岁以下的儿童进行对症治疗,如果症状持续,5岁后进行流程B所列的实验室检查。完成了流程A的评估后,5-16岁进入诊断流程B,17岁以上患者进入诊断流程C。

   流程B:针对5-16岁患者的诊断

   首先对其进行肺功能检查,表现为阻塞性通气功能障碍则进行支气管舒张试验。如果支气管舒张试验阳性,则可以诊断哮喘;如果支气管舒张试验阴性需要进行FeNO检测,FeNO≥35ppb(获得气道Th2炎症证据),且峰呼气流速变异率阳性的诊断为疑似哮喘,治疗后再回顾诊断,如果FeNO<35ppb(未获得气道Th2炎症证据)则需要由专科医生进行评估。另一方面,如果肺功能未呈现阻塞性通气功能障碍,不能否定哮喘,需要进行FeNO检测和峰呼气流速变异率测定,如果FeNO≥35ppb且峰呼气流速变异呈阳性,仍然可以诊断为哮喘;如果FeNO<35ppb且峰呼气流速变异呈阴性,则需要考虑替代诊断并交由专科医生进行评估;如果FeNO与峰呼气流速变异结果不一致,则暂时考虑为疑似哮喘,并在治疗后回顾诊断。

   上述流程中,按支气管舒张试验、FeNO(35ppb作为切点)和PEF的顺序对患者进行检查。支气管舒张试验阳性可以诊断为哮喘,支气管舒张试验和FeNO皆为阴性患者需要去专科医生处进一步检查。其余情况,除了FeNO检查之外,需要通过气道可逆性指标的PEF的监测,得到诊断或疑似诊断的依据。

   流程C:针对17岁以上患者的诊断

   流程中首先检测FeNO,随后检测肺功能,对于有阻塞性通气功能障碍的患者进行支气管舒张试验。和症状+肺功能+支气管舒张试验的诊断策略不同,即使有典型哮喘症状、肺功能呈现阻塞性通气功能障碍、且支气管舒张试验阳性,仍然不能贸然诊断哮喘,需要FeNO>40ppb提供气道炎症证据以确定诊断。如果FeNO<40ppb则需要峰呼气流速变异率来补充证据,峰呼气流速变异阳性则仍然可以确定哮喘诊断。如果FeNO仅呈中等程度升高(25ppb-39ppb)且峰呼气流速变异阴性,则只能做出疑似哮喘的诊断,并在治疗后回顾诊断;如果FeNO处于正常范围(<25ppb)且峰呼气流速变异阴性,则需要考虑替代诊断或转至上一级机构进行处理。这从一个侧面反映了对英国全科医生出具哮喘诊断的严格要求。

   对于肺功能呈阻塞性通气功能障碍,但支气管舒张试验阴性的患者,如果FeNO≥40ppb考虑诊断为疑似哮喘;或FeNO在25ppb到39ppb之间,且峰呼气流速变异阳性,也考虑疑似哮喘,在治疗后进行回顾诊断。支气管舒张试验阴性、FeNO在25ppb到39ppb之间,但峰呼气流速变异呈现阴性,则需要支气管激发试验作为最后一项检查选择。如果支气管激发试验阴性,或FeNO处于正常范围(<25ppb)则考虑替代诊断或转至上一级机构。

   与中国的情况类似,乙酰甲胆碱在英国也未被批准用于人的支气管激发试验,所以NG80将支气管激发试验只能作为通过其他实验室检查都不能获得哮喘诊断时的最后选择。

   如果出现患者存在哮喘症状,但肺功能检测未发现阻塞性表现时,NG80要求进行FeNO和峰呼气流速变异检测。如果两者均呈阳性依然需要诊断为哮喘;两者均为阴性,则考虑替代诊断并转至上一级机构;如两者结果仍不一致,才建议进行支气管激发试验,阳性则诊断哮喘,阴性则考虑替代诊断并转至上一级机构。

   NG80指南对FeNO在哮喘诊断中的价值与定位

   综上所述,支气管哮喘是一种异质性疾病,其发病机理目前仍未完全明了,不能仅依靠症状和/或病史、单一指标进行诊断或除外诊断。但哮喘的气道炎症本质是明确的,而且相当一部分患者存在Th2气道通路炎症,NICE NG80要求肺通气功能、支气管舒张试验和FeNO都是必须进行的检查。需要特别指出的是,NG80将FeNO作为成人哮喘诊断的必检项目,即使在有哮喘症状的成人获得了肺通气功能和支气管舒张试验阳性的证据,如果没有FeNO证实气道炎症的存在,仍然不能确立哮喘诊断,需要引入峰呼气流速变异测定支持诊断。当如上结果综合考虑仍不能确诊时,才将支气管激发试验作为最后一项可选择的实验室检查。

   NICE首次将FeNO这项直接的气道炎症指标纳入哮喘的诊断流程,并将其作为成人哮喘诊断的必检项目,将其与肺通气功能(肺量计)和支气管舒张试验放在同一水平,除了体现NG80对于确立哮喘诊断的慎重,也表明了对气道炎症检测在哮喘诊疗过程中地位的重视。

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