哮喘联盟论坛

搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 174|回复: 0

担当还是鸡肋?——从NICE指南NG80看FeNO在哮喘诊断中的价值

[复制链接]

119

主题

0

好友

9555

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2018-8-1 11:27 |显示全部楼层
王洋 孔灵菲
中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科  110001


   二十多年前科学家发现了哮喘患者呼出气体中一氧化氮(NO)高于正常人,并且制作出了能够进行实际检测的设备。2005年,ATS/ERS联合指南确立了呼出气一氧化氮(FeNO)联机检测的标准方法。2011年ATS提出了FeNO的参考值范围。2015年开始,越来越多的指南将FeNO引入哮喘的诊断和治疗管理过程。但是FeNO在哮喘诊断中的地位和价值仍然被持续关注和讨论,甚至有学者提出,因为FeNO用于诊断哮喘存在假阴性和假阳性(部分哮喘患者FeNO水平并不升高,同时存在FeNO水平升高的非哮喘患者),所以FeNO对哮喘的诊断和除外诊断“没有帮助”。恰在此时,2017年11月29日,酝酿了数年的英国国家卫生与健康护理优化署(NIC)E哮喘诊断和监测指南NG80在线发表了,其中将FeNO与肺量计和支气管舒张试验一起,作为成人哮喘诊断的必检项目。这是FeNO用于临床以来,对其在哮喘诊断中价值最为认可的一部指南。本文尝试从这版指南入手,对FeNO在哮喘诊断中的价值略作分析。

   首先,我们必须承认,FeNO并不能特异性地描述所有哮喘涉及的炎症类型。就目前研究的成果看来,FeNO主要反映下气道Th2通路相关炎症的水平,并不能覆盖非Th2炎症类型。也就是说,用FeNO来诊断哮喘确实存在假阴性,不能简单粗暴地说FeNO不高就不是哮喘,也不能说FeNO不高就不需要吸入糖皮质激素,更不能试图用合并其他气道NO检测指标来解决这个问题。但是,我们也必须承认,到目前为止,还没有哪一项实验室检查能够成为哮喘诊断的金标准,包括支气管激发试验。所有的检查项目都存在假阳性和假阴性的问题。哮喘诊断是一个个体化的复杂过程,没有哪一项检查能够包打天下,每一个单独的检测结果也都应该审慎解读。NICE NG80指南推荐的实验室检查包括了FeNO、肺量计、支气管舒张试验、峰呼气流速的变异率,和排在最后的支气管激发试验。

   其次,我们也应看到,哮喘诊断中确实缺乏一个实用的气道炎症指标。人类认识和研究哮喘已经几千年了,但最近几十年才明确了慢性气道炎症是哮喘的本质,并且通过使用糖皮质激素获得了很好的疗效。但奇怪的是,几乎全世界都知道哮喘是炎气道慢性症,也知道长期控制哮喘靠糖皮质激素抗炎治疗,但哮喘的诊断和控制流程中就是长期没有炎症指标的身影。其实也不奇怪,我们始终在寻找简单、安全、准确、快捷、重复性好的指标来描述气道炎症。全身炎症的指标很多,但与气道的炎症过程并不完全是一致,完全依据全身炎症指标指导气道炎症的判断和治疗容易导致误诊误治。直接从气道采集标本可以描述气道炎症,但是要么有创(如支气管镜下支气管粘膜活检)、要么复杂(如诱导痰检测耗时长且人为因素较多)、要么技术尚不成熟(如呼出气冷凝液检测尚处于研究阶段),难以满足哮喘诊断的需求。而FeNO作为一种Th2通路气道炎症标记物,作为在Th2通路炎症为主的疑似哮喘患者中的诊断指标,其敏感性和特异性都是可以接受的。NICE NG80指南要求“对于有哮喘症状的成年人应首先检测 FeNO,随后检测肺功能,对于有阻塞性通气功能障碍的进行支气管舒张试验(BDR)”。即使肺功能呈阻塞性表现且支气管舒张试验阳性,如果没有FeNO作为气道炎症指标支持,也不能贸然诊断哮喘,需要其他指标进一步补充证据。

   然而,令人费解的是,既然FeNO不能描述哮喘患者全部可能的炎症类型,那为什么NICE NG80指南会把它作为必检项目?在全世界范围内首先做出这种看起来略显激进的决策不符合英国人的行为习惯,这样的流程似乎也延长了非Th2型哮喘的诊疗过程,英国人为什么会做出这样的选择呢?而且这一决策是经过了数年讨论、几易其稿,在大量证据的支持下最终做出的。其实仔细分析一下NICE这一机构的职能以及指南的目标人群就不难发现,NICE不仅负责新药和医疗技术的评估,还能设立药物目录内用药和医疗技术的临床使用标准,更要为医务工作人员提供行医准则,甚至拥有决定药物和医疗技术是否进入国家药物报销目录的法定权力。大量的全科医生是NICE指南的主要受众对象。在成人诊断流程中,NICE指南把肺量计、支气管舒张试验和FeNO捆绑在一起作为一线的必检项目,让FeNO≥40ppb的获得了确切Th2型气道炎症证据的患者得到确切的诊断,对炎症证据不够确切的患者寻求其他证据支持,不能完全确定诊断时将患者上送至上一级机构,这样的策略恰恰体现了英国人的严谨和保守。

   这样看来,FeNO虽然不能完整描述所有哮喘患者的气道炎症,但目前它几乎是唯一能够进入哮喘诊断流程,作为气道炎症标记物的指标了。而且,疑似哮喘患者出现高水平FeNO时,往往意味着其对吸入激素的反应较好,复查FeNO水平也能提示抗炎治疗的效果,并预判急性发作风险,对于哮喘的诊断和长期管理都是相当有意义的。对于基础FeNO不高的哮喘患者,大部分依靠其他手段还是有机会获得诊断的,必要时进行诊断性治疗。但正常的FeNO水平也提示这一群患者,短期内对单一吸入激素的反应性可能不理想,需要审慎决定治疗策略和沟通技巧。

   虽有不足,但目前FeNO确实可以成为哮喘诊断中的气道炎症指标的担当,期望有一天,会有更优秀、更完善的气道炎症指标让它变成鸡肋。

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

手机版|Archiver|哮喘联盟

GMT+8, 2018-10-16 05:08 , Processed in 0.024767 second(s), 21 queries .

Powered by Discuz! X2.5

© 2001-2012 Comsenz Inc.

回顶部