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反复活动后胸闷1年,加重伴呼吸困难1天(2020年第七期,第四部分更新,最新)

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发表于 2020-11-3 15:12 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2020-11-24 15:22 编辑

   病例编号:2020 07

   本期坛主:徐州医科大学附属连云港市第一人民医院呼吸与危重症医学科
                       宋甲富 主治医师 徐采云 主治医师
   病例提供:徐州医科大学附属连云港市第一人民医院呼吸与危重症医学科
                       宋甲富 主治医师 徐采云 主治医师


病历摘要(第一部分)


   一般情况:患者,65岁,男性,李××,职业:农民 2020年6月3日入院
   主诉:反复活动后胸闷1年,加重伴呼吸困难1天
   现病史:患者1年前始反复出现活动后心前区不适,休息后半小时左右完全缓解,未重视,未来医院进行诊治。2020年6月2日21时左右,患者再次出现心前区不适,持续不能缓解,并出现呼吸困难,不能平卧,有气喘及咳嗽,少量粉红色泡沫痰。6月3日气喘及胸闷无缓解来我院,血气分析提示I型呼吸衰竭,新型冠状病毒抗体IgM 阳性 +,肌钙蛋白升高1.73ng/ml。心电图提示:室内传导阻滞,V1-V5导联R波递增不良,ST-T改变。门诊肺CT,心影增大,双肺多发异常密度,两肺炎症、肺水肿可能,双侧胸腔积液。给予利尿、无创呼吸机辅助通气(PSV模式,PS:12cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO2:1.0)、“心梗一包药”,请心内科会诊,考虑急性冠脉综合症可能。请新冠专家会诊收疑似病区。病程中,患者神志清楚,精神可,无发热,睡眠一般,二便通畅,体重无明显降低。
   既往史+个人史:“高血压”病史40余年,长期口服阿司匹林、辛伐他汀、美托洛尔、依那普利。平时血压控制在130~160mmHg/80-90mmHg。无新冠肺炎流行病学史。吸烟10年,每天1包。
   入科查体:呼吸稍急促,26次/分,无创呼吸机辅助通气,双肺呼吸音粗,可闻及双下肺湿罗音,未闻及干鸣音。
   辅助检查:血气分析(2020-6-3,急诊):PH:7.42, PO2 48mmHg,PCO2 27mmHg,HCO3 28.4mmol/L,乳酸5.3mmol/L(未吸氧)
   血清-新型冠状病毒抗体检测(IgM、IgG)(2020-6-3,急诊):IgM 阳性+,IgG 阴性 ;
   血清-急诊肌钙蛋白(2020-6-3,急诊):肌钙蛋白I 1.73 ng/ml↑;
   血清-急诊电解质(2020-6-3,急诊):磷酸肌酸激酶 239 U/L↑,肌酸激酶同工酶 25 U/L↑,钾 3.85 mmol/L,肌酐 102.4 umol/L;
   全血-血常规(含CRP)(2020-6-3,急诊):白细胞 9.73*10^9/L↑,中性粒细胞比率 84.5 %↑,中性粒细胞数绝对值 8.22*10^9/L↑,血红蛋白 142 g/L,C反应蛋白 4.09 mg/L↑;
   血浆-血凝常规(2020-6-3,急诊):D-D二聚体 389 ng/mL↑,血浆纤维蛋白原 3.52 g/L,凝血酶原时间 11.5 秒,凝血酶原活动度 92.0 %,活化部分凝血活酶时间 27.3 秒;
   肺CT平扫(2020-6-3,急诊)心影增大,双肺多发异常密度,两肺炎症、肺水肿可能,双侧胸腔积液。请结合临床;主动脉及冠脉壁钙化斑块。
   心电图(2020-6-3,我院急诊): 室内传导阻滞,V1-V5导联R波递增不良,ST-T改变,建议查心肌标志物。
   2020-6-3胸部CT



   讨论:该患者影像特点,目前诊断是什么,需要完善那些检验、检查?



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发表于 2020-11-10 10:40 |显示全部楼层

RE: 反复活动后胸闷1年,加重伴呼吸困难1天(2020年第七期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-11-10 10:46 编辑

病历摘要(第二部分)


   入院查PCT、肾功能、血凝常、甲功三项、肿瘤七项、呼九联未见异常肝功能提示AST 143U/L。
   NT-proBNP:6937pg/ml(6月3日),6037 pg/ml(6月4日),4092ng/ml,(6/5) 1854 pg/ml(6月7日)
   CnTI:8.24ng/ml(6月3日),9.67 ng/ml(6月4日),3.39 ng/ml, 6月6日),2.62 ng/ml(6月7日),1.21 ng/ml(6月11日)
   新型冠状病毒抗体:IgM 弱阳性 ±,IgG 阴性(6月4日,6月6日,6月8日 )
   新型冠状病毒核酸(咽拭子、肛拭子、鼻咽拭子):未检出(6月4日,6月8日,6月10日)
   入院诊断:急性心肌梗死,急性左心衰竭,急性呼吸衰竭,肺部感染,原发性高血压,低钾血症
   治疗:入院继续无创呼吸机辅助通气(IPAP:16cmH2O,EPAP:6cmH2O,FiO2:0.7),阿比多尔片0.2,tid,氯化钾片1.0 bid,呋塞米片20mg,单硝酸异山梨酯片20mg,BID,替格瑞洛片90mg ,bid,阿司匹林片 100mg,qd,辛伐他汀片 20mg,qd,美托洛尔片 25mg,bid,艾司奥美拉唑片 20mg,qd,沙库巴曲缬沙坦片 25mg,bid,莫西沙星片0.4g,qd,低分子肝素 0.4ml bid。
   转归:第2天(6月4日)患者氧合改善,给予间断停用呼吸机,面罩吸氧(6L/分),指脉氧饱和度在90%-95%,入院第3天(6月5日)停用呼吸机,下调面罩吸氧浓度至3L/分,指脉氧饱和度在95%左右,6月7日开始患者停用氧疗,呼吸平稳,复查胸部CT提示病灶明显好转。住院过程中,无发热,未再咳嗽咳痰,胸闷气喘好转,2020年6月12日建议转心内科继续治疗,患者拒绝,出院,建议心内科门诊随访。
   2020-6-8CT



   讨论:患者心梗、心衰诊断成立、下一步需继续完善哪些检查及治疗,能否排除新冠肺炎?


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发表于 2020-11-17 10:35 |显示全部楼层

RE: 反复活动后胸闷1年,加重伴呼吸困难1天(2020年第七期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-11-17 10:37 编辑

病历摘要(第三部分)


   患者7月2日门诊完善心脏彩超,左房51mm、左室57mm、LVEF47%、PASP25mmHg,提示:左房明显增大,左室增大,升主动脉增宽,节段性室壁运动异常,主动脉瓣少量返流,二三尖瓣少量返流,左心功能下降。

   7月3日行冠脉造影:术中见右冠状动脉全程散在斑块伴钙化,近中远段见三处60-80%,70-90%,70-90%局限性狭窄。左主干远段见80-90%局限性狭窄,前降支开口及近中段见60-90%弥漫性狭窄。回旋支近端、钝缘支、左房回旋支、左室后侧支、后降支开口及远段见二处60-90%局限性狭窄。

   患者冠脉造影提示冠脉血管条件差,暂不予放置支架,请心脏外科会诊,考虑患者冠状动脉粥样硬化狭窄,左主干及三支血管病变,建议CABG术,7月11日行CABG术。

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发表于 2020-11-24 15:19 |显示全部楼层

RE: 反复活动后胸闷1年,加重伴呼吸困难1天(2020年第七期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-11-24 15:21 编辑

病历摘要(第四部分)


      总结和点评

   本例患者中老年男性,慢性病程,急性发作,有吸烟史,需考虑AECOPD及心肌梗塞可能。查体双肺呼吸音无明显减弱,闻及双下肺湿罗音,未闻及干鸣音。心电图提示ST-T改变,肌钙蛋白高,pro-BNP高,胸部CT提示双肺渗出性病灶,胸腔积液,心脏大,支持心梗引起心衰诊断,后经心内科会诊按照心梗、心衰处理后病情快速且明显好转,短期复查胸部CT吸收明显,且行冠脉造影证实冠脉狭窄,进一步从治疗角度证实为心梗、心衰。

   该例患者主要的难点在于新冠IgM阳性,且多次复查弱阳性,鉴于老年新冠患者症状及影像学不典型,因此收入疑似病房。新冠流行期间,尽管疗效不确切,患者亦使用了阿比多尔抗病毒药物,本病例临床症状及影像改变短期内迅速好转,亦不符合病毒性肺炎特点。本病例IgM阳性应如何解读,目前IgM采用化学发光免疫实验、酶联免疫吸附实验等方法检测,需要设定阳性判断值,难免会使得部分在阳性判断值周边的数值判断成弱阳性,其实为假阳性。另外血清中含有类风湿因子抗体、补体等均会导致假阳性的结果;其他因素包括标本溶血,被细菌污染等亦有假阳性结果的产生。结合患者两次不同部位核酸阴性,且无流行病学史,症状及影像学快速好转,因此排除新冠,解除隔离。

参考文献
[1]中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会,中国性病艾滋病防治协会感染(传染病)影像工作委员会,中华医学会放射学分会传染病学组,等.新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南[J].中国医学影像技术,2020,36(3):321-331.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅与国家中医药管理局办公室, 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版). 中国医药, 2020.15(6): 801-805.
[3].Deeks, J.J., et al., Antibody tests foridentification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2020. 6(6): p. CD013652.
[4].Perera, R.A., et al., Serological assays for severeacute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), March 2020. Euro Surveill, 2020. 25(16).
[5]. 张瑞 ,李金明. 也谈新型冠状病毒特异抗体(IgM/IgG)检测的假阳性.国家卫生健康委临床检验中心.2020-3-13.

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