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反复发热伴咳嗽10余(2020年第八期,第四部分更新,最新)

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发表于 2021-1-6 15:59 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2021-1-27 10:55 编辑

   病例编号:2020 08

   本期坛主:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
         彭显如医师 赵文驱 医师杨爽 副主任医师 赵海金 主任医师
   病例提供:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
         彭显如医师 赵文驱 医师杨爽 副主任医师 赵海金 主任医师


病例摘要(第一部分)


       一般情况:患者,女性,53岁。
   主诉:因反复发热伴咳嗽10余天于2020年10月26日入院日。
   现病史:患者2020年10月初因受凉后出现发热,最高达39.5℃,伴咳嗽咳痰,咳白色粘液样痰,伴流涕,为清水样流涕,自服头孢类药物及退烧药后体温恢复正常,仍有咳嗽咳痰,2天后患者再次出现畏寒发热,最高体温达40.5℃,伴咳嗽咳痰,咳白色粘液样痰,遂至外院就诊,查胸部CT提示:1.右肺上叶前段、右肺中叶内侧端、右肺下叶内基底段、左肺后基底段及外基底段磨玻璃密度灶,考虑炎症。2.左肺上叶下舌段少许慢性炎症。予以头孢曲松抗感染治疗,患者发热症状反复发作,未见明显好转,遂于2020-10-20再次就诊外院,入院后行胸部CT提示:双肺多发感染,建议治疗后复查;双肺胸膜稍厚,右侧胸腔少许积液;2020-10-23行支气管镜检查,术中肺泡灌洗液送检未发现致病菌、真菌生长,结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测阴性,病原学二代基因检测血液检测找到光滑念珠菌,咽拭子检查提示腺病毒检查,入院后予以头孢、左氧氟沙星、万古霉素抗感染治疗,患者仍诉高热,体温维持于39℃以上,伴畏寒,全身乏力,纳差,于2020-10-25日自服磷酸奥司他韦抗病毒治疗,体温于当日夜间恢复正常。现为行进一步治疗收住入院。自发病以来,病人精神状态一般,体力情况一般,食欲食量一般,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
   既往史:平素身边健康,30年前行剖宫产术。10年前发现甲状腺结节,未予处理。否认疾病及外伤史,否认病毒性肝炎、痢疾、结核等传染病史,否认药物过敏史。
   个人史:生于广东省广州市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,营养中等,无吸烟史,无饮酒史。
   月经史:平时月经规则,初潮13岁,5/30天,45岁。绝经后无异常阴道流血、流液。
   婚育史:适龄结婚,配偶身体健康,育有1子。
   家族史:父母健在,几个兄健在,否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
   入院查体:体温36.4℃,脉搏85次/分,呼吸18次/分,血压98/65mmHg。神志清楚,精神状态一般,全身皮肤黏膜检查未见异常,无皮疹。全身浅表淋巴结检查未触及。双肺呼吸音粗,双侧肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心脏心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

   讨论:患者目前初步诊断是什么?需要做什么检查?

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发表于 2021-1-13 10:38 |显示全部楼层

RE: 反复发热伴咳嗽10余(2020年第八期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-1-13 10:45 编辑

病例摘要(第二部分)


   患者初步诊断:
   1.肺部感染(具体病原学不详);2.结节性甲状腺肿;3.瘢痕子宫
   入院后完善相关检验检查:
   血常规:WBC 11.18*10^9/L,NEU% 79.0%,LYM% 16.2%,HGB105g/L,PLT 278*10^9/L。
肝肾功能:白蛋白31.4g/,余未见明显异常。
   C反应蛋白 137.01mg/L,降钙素原 0.292ng/mL,淀粉样蛋白A 1098.7mg/L,血沉 94mm/h。糖化血红蛋白 6.3%。
   凝血功能:PT 13.0秒, PT-INR 1.17, Fbg C 5.89g/L,D-二聚体1.16mg/LFEU。
   呼吸道感染病原体IgM9项:肺炎支原体抗体IgM (±),其余未见异常;
   IgE、肥达反应阴性,外斐试验、血液找疟原虫均阴性。
   痰找嗜酸杆菌、痰培养及多次血培养阴性。
   心电图:窦性心律,正常心电图。
   胸片(10-27):1.两下肺炎症,左侧少量胸腔积液,主动脉硬化。
   腹部超声:胆囊多发息肉样病变,胆囊炎,肝脾胰双肾未见明显异常。
   心脏超声:室间隔增厚,三尖瓣反流(轻度),左室舒张顺应性减退。
   胸部CT(10-29):1.左肺上叶下舌段、右肺上叶前段,中叶及双肺下叶改变,考虑感染性疾病;
   2.双肺散在多发结节,考虑炎性结节,Lung-RADS 2类;
   3.心包稍增厚;
   4.双侧少量胸腔积液,双侧胸膜增厚;
   5.胆囊稍高密度结节,考虑结石可能。



   胸片与入院前外院比较,感染加重
   CT与外院CT比较感染进展,并表现为靠近胸膜性病灶。

   治疗方案:先后使用莫西沙星、多西环素、氟康唑、亚胺培南、替考拉宁抗感染,患者发热症状仍反复发生,最高达40.5℃,以午后为主,抗生素使用后,患者症状未见明显改善,11-02 PPD试验阳性,结合CT特点,考虑结核感染可能,遂于11-03以异烟肼片 0.3 g 1/日、利福平胶囊0.45 g 1/日、乙胺丁醇片 0.75 g 1/日、左氧氟沙星片 0.5 g 1/日抗结核治疗,患者仍有发热,体温达40℃。

   讨论:患者目前病因仍未明了,需要进一步检查。

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发表于 2021-1-20 10:30 |显示全部楼层

RE: 反复发热伴咳嗽10余(2020年第八期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-1-20 10:32 编辑

病例摘要(第三部分)


   支气管镜检查结果:



   肺泡灌洗液X-Pert阴性,支气管镜下抽吸痰一般细菌、真菌、抗酸菌涂片及培养均未发现异常;肺泡灌洗液送NGS:未检测出致病性病原体

   外周血宏基因组测序结果:脓肿分枝杆菌阳性。

   患者血液宏基因测序考虑脓肿型分枝杆菌,结合患者相关检查及症状,11-07调整治疗方案为克拉霉素+阿米卡星+亚胺培南联合抗感染,患者热峰逐渐下降,无畏寒、咳嗽等不适,11-13复查胸片时双下肺炎症较前吸收,11-19复查 C反应蛋白 7.88mg/L;血沉94mm/h;血常规:WBC 4.92×109/L,LYM1.86×109/L,NEU% 44.3%;考虑治疗有效,予办理出院,出院后改为口服法罗培南+克拉霉素+左氧氟沙星抗感染治疗。

   胸片复查对比图


2020-10-27             2020-11-19

   出院诊断:1.细菌性肺炎(脓肿分枝杆菌感染)2.胆囊多发息肉 3.结节性甲状腺肿 4.疤痕子宫


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发表于 2021-1-27 10:53 |显示全部楼层

RE: 反复发热伴咳嗽10余(2020年第八期,第四部分更新,最新)

病例摘要(第四部分)


   总结和点评:

   该患者为中年女性,急性病程,主要表现为发热伴咳嗽,影像学表现为斑片状及结节状密度增高影并实变,一般抗生素、抗真菌及抗结核治疗无效,血液宏基因测序提示脓肿型分枝杆菌,予克拉霉素+阿米卡星+亚胺培南联合抗感染后患者症状明显好转,复查胸片较前吸收,考虑最终诊断细菌性肺炎(脓肿分枝杆菌感染)。

   宏基因组测序(简称mNGS)是对样品中全部微生物的总DNA或RNA进行高通量测序。宏基因组因其高灵敏度、快速和准确诊断病原微生物的优势已被《中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018版)》[1]正式收录。基于测序技术的临床宏基因组学,显著提高了病原检测的敏感度,缩短了检测时间,对罕见病原菌感染的诊断具有优势,但检测结果需结合流行病学和临床特征综合评估是否为致病菌。总体来说,mNGS 作为一种全面的直接检测方法,在疑难杂症、危重症、免疫缺陷等特殊人群中具有成为病原体诊断准一线检测手段的潜力,是一种非常有效的广谱病原体筛查方法。

   快速生长分枝杆菌(rapidly growing mycobacteria, RGM)包括3个最常见的有临床意义的菌种:偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌。RGM是遍布全球的环境微生物,培养时间通常在1周以内,与其他分枝杆菌相比生长很快。其中临床最常从呼吸道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌,最常从非呼吸道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌。脓肿分枝杆菌是RGM中致病性最强的,并且是最可能导致肺部感染的RGM,主要感染存在基础肺病(如囊性纤维化相关或不相关支气管扩张)的患者[2]。国外的研究显示[2],RGM导致的肺部感染发病的中位年龄是58岁,这些患者大部分是白种人(83%)和女性(65%),仅34%当前吸烟或曾吸烟;通常在症状出现后2年以上才确诊;咳嗽是就诊时最常见的症状(71%),但发热、体重减轻、咯血和呼吸困难也常见;胸片显示,超过一半的病例3个或以上肺叶受累;间质型、间质和肺泡混合浸润型以及网状结节型病变的发生率相近(36%-40%),而空洞形成少见(16%)。这些表现与结节/支气管扩张型(非空洞型)鸟分枝杆菌复合体(M. avium complex,MAC)肺病患者的胸片表现相似。

   诊断RGM所致肺病需要结合临床、影像学和细菌学标准[3]。评估项目至少应包括3个或以上痰样本抗酸杆菌检测,并尽力排除其他可能混淆的疾病,如结核病和肺恶性肿瘤。大多数患者的诊断无需肺活检。美国胸科学会的标准主要依据诊治MAC感染的经验和专家共识[3];这些标准也适用于其他NTM菌种,包括脓肿分枝杆菌的各个亚种。RGM一般对抗结核药物耐药,但是对多种传统抗生素具有不同程度的敏感性,一般根据药敏结果选择抗生素联合治疗的方案。

   总而言之,该例患者反复发热伴咳嗽,传统的痰涂片、痰培养、血培养均未有阳性的发现,mNGS为病原体诊断提供了线索,对罕见病原菌感染的诊断具有一定的优势,为指导患者治疗提供了很好的方向,但检测结果需结合流行病学和临床特征进行综合评估。

参考文献
[1] 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.
[2] Griffith DE, Girard W M, Wallace R J. Clinical features of pulmonary disease caused byrapidly growing mycobacteria. An analysis of 154 patients[J]. Am Rev RespirDis,1993,147(5):1271-1278.
[3] Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott B A, et al. An official ATS/IDSA statement:diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterialdiseases[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,175(4):367-416.


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