哮喘联盟论坛

搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 439|回复: 3

发热、咳嗽,双肺多发磨玻璃阴影(2021年第一期,第四部分更新,最新)

[复制链接]

192

主题

0

好友

1万

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2021-6-3 09:44 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2021-6-23 10:11 编辑

   病例编号:2021 01
   本期坛主:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科
         俞飞超 医师 查王健 副主任医师 吉宁飞 主任医师黄茂 主任医师
   病例提供:南京市第二医院呼吸与危重症医学科 白巧红 副主任医师 杨阳 医师


病例摘要(第一部分


   基本资料
   一般情况:患者,女性,29岁,于2021年01月12日收入南京市第二医院呼吸与危重症医学科。
   主诉:头痛6天,发热伴咳嗽3天
   现病史:患者6天前情绪激动后出现头痛,无头晕黑矇,无恶心呕吐,3天前出现发热,体温最高约39.3℃,热前畏寒,伴咳嗽,黄痰,量较少,无胸痛胸闷,无肌肉关节酸痛,至当地医院住院,查头颅MRI+MRA+MRU:MRI及MRA未见明显异常;直窦末端中重度狭窄,右侧横窦局部中重度狭窄。胸部CT:1.两肺多发炎性磨玻璃结节(局部间质样改变),2.两侧乳腺区软组织稍增厚,提示泌乳期。予头孢曲松联合依替米星抗感染,利巴韦林抗病毒及退热止痛等治疗,患者头痛症状较前好转,但自觉左耳听力减退且仍反复发热,患者家属要求至我院进一步诊治,门诊拟以“肺部感染”收入科,病程中,患者神清,精神萎,食纳差,睡眠一般,近期体重无明显减轻。患者否认新冠患者接触史,否认新冠疫区及高风险地区接触史。
   既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术及重大外伤史,无输血史,否认食物药物过敏史,无药物成瘾,预防接种随当地。
   个人史:出生生长于本地,否认外地久居史,目前无业,否认疫区疫水接触史,否认放射性毒物粉尘接触史,无冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史。
   婚育史及家族史:无特殊。
   查体:T38.9℃,P111次/分,R20次/分,Bp97/58mmHg 神志清楚,精神萎靡,颜面部有皮疹,浅表淋巴结未及明显肿大,两下肺听诊呼吸音粗,未及明显干湿啰音,心律齐,双下肢无水肿,双侧脑膜刺激征阳性,双侧病理征阳性。
   入院前相关检查结果:
   1、头颅MRI+MRA+MRU(蚌埠五和医院,2021-01-10):MRI及MRA未见明显异常;直窦末端中重度狭窄,右侧横窦局部中重度狭窄。
   2、胸部CT平扫(蚌埠五和医院,2021-01-10):1.两肺多发炎性磨玻璃结节(局部间质样改变),2.两侧乳腺区软组织稍增厚,提示泌乳期。

   讨论:
   ①患者初步诊断考虑什么疾病?
   ②入院后下一步检查?

192

主题

0

好友

1万

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2021-6-9 11:38 |显示全部楼层

RE: 发热、咳嗽,双肺多发磨玻璃阴影(2021年第一期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-6-9 11:45 编辑

病例摘要(第二部分)


   入院后相关检查结果:
   1、常规检查
   ①血常规:WBC 4.07 × 109/L,N 3.61 × 109/L,L 0.24 × 109/L,中性粒细胞百分比88.7%,RBC 3.31 × 1012/L,Hb 92 g/L,PLT 71 × 109/L
   ②尿常规:尿隐血:2+;红细胞33个/μl
   ③生化:ALT 24.1 U/L,AST16.8 U/L,钾3.1 mmol/L
   ④凝血:纤维蛋白原讲解产物9.8 μg/ml,D-二聚体2.26 mg/L,纤维蛋白原7.20g/L
   ⑤粪常规、BNP、心肌标志物、输血前八项、糖化血红蛋白、hCG未见明显异常
   ⑥心电图:窦性心律,异常T波
   2、感染指标
   ①CRP:292.75mg/L
   ②IL–6:146.4 pg/ml,降钙素原0.42 ng/ml
   ③隐球菌荚膜抗原、军团菌抗体、G试验、GM试验、呼吸道病原体IgM、结核抗体、结核感染T细胞均为阴性。
   ④2021-01-14血培养初步结果(尚未进一步鉴定):检出G+球菌。
   3、免疫指标
   风湿病抗体(抗O、类风湿因子)、抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA、p-ANCA、A-MPO-pANCA、A-PR3-cANCA、MPO、PR3)、抗核抗体全套(抗双链DNAIgG、抗心磷脂抗体、抗核抗体HEP2、核小体、组蛋白、SmD1、细胞增殖性抗原、Rib-po、ss-A/Ro 60KD、ss-A/Ro52KD、SS-B、Scl-70、U1-snRNP、抗线粒体抗体M2、Jo-1、Pm-Sc1、Mi-2、Ku、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体IgG)均为阴性。
   4、影像学检查
   1.胸腹部增强CT(2021-01-20):两肺结节伴空洞,两侧胸腔积液,两下肺膨胀不全。盆腔少量积液,结合临床,随诊复查。



   2.头颅MRI(2021-01-19):右侧额顶叶异常信号,急性脑梗死可能;双侧中耳乳突炎。



   3.超声心动图:轻度二尖瓣关闭不全,轻度三尖瓣关闭不全。

   讨论:
   ①该例患者诊断再如何考虑,还需要补充哪些检查?
   ②该疾病的诊断标准及鉴别诊断?


本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

回复

使用道具 举报

192

主题

0

好友

1万

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2021-6-16 15:46 |显示全部楼层

RE:发热、咳嗽,双肺多发磨玻璃阴影(2021年第一期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-6-16 15:50 编辑

病例摘要(第三部分)


   初步治疗方案:
   1、2021-1-12至2021-01-14:利奈唑胺0.6g q12h+莫西沙星400mg qd+伏立康唑200mg q12h,01-14检出G+菌后改为万古霉素500mg q12h+头孢曲松他唑巴坦 3g q12h。
   2、余治疗予化痰、补钾、退热等。

   初步治疗后转归:
   治疗后患者仍有持续高热、头痛,脓毒血症症状明显。

   讨论:
   1、患者经抗感染联合抗真菌治疗后未见好转的原因?
   2、可能的致病菌是什么?
   3、后续诊断治疗方向。

回复

使用道具 举报

192

主题

0

好友

1万

魅力

超级版主

Rank: 8Rank: 8

发表于 2021-6-23 09:42 |显示全部楼层

RE: 发热、咳嗽,双肺多发磨玻璃阴影(2021年第一期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-6-23 10:12 编辑

病例摘要(第四部分)


   进一步检查:
   ①血培养最终报告及药敏:多重耐药MRSA


   ②01-17患者外耳道流脓,留取标本+药敏:检出多重耐药MRSA药敏结果基本与血培养结果一致


   ③腰椎穿刺
   脑脊液滴速:130滴/分
   常规:无色清晰 潘氏试验阴性 有核细胞18 × 106/L,多核细胞30%,单核细胞70%
   生化:脑脊液总蛋白423 mg/L,葡萄糖2.91 mmol/L,氯117.3 mmol/L,乳酸脱氢酶25.0 U/L,腺苷脱氢酶1.0 U/L
   涂片:隐球菌涂片、抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌涂片均阴性
   隐球菌荚膜抗原、带状疱疹病毒抗体阴性
   脑脊液培养:无真菌生长,无细菌生长(未检出金黄色葡萄球菌)
   方案调整:01-16万古霉素500 mg q12h+左氧氟沙星 0.5 g qd;2021-01-18测万古霉素血清浓度:5.5 μg/ml,01-18至01-27,万古霉素500 mg q6h+左氧氟沙星 0.5g qd;万古霉素加量后患者出现药物性肝损害,转氨酶升高,加用保肝药物对症治疗后转氨酶下降。


   复查指标:
   1.CRP(2021-01-28):4.09 mg/L
   2.血常规(2021-01-28):WBC 3.52 × 109/L,N 2.16 × 109/L,L 0.96 × 109/L,中性粒细胞百分比61.5%,RBC 3.24 × 1012/L,Hb 92g/L,PLT 263 × 109/L
   3.血培养(2021-01-18采集,2021-01-25报告):无细菌生长。
   4.胸部+头颅CT(2021-01-27):1.两肺感染灶伴空洞,较前2021-01-20吸收好转。2.两侧少量胸腔积液较前好转。3.颅脑CT平扫未见明显异常,建议结合MR检查;双侧中耳乳突炎。


   该病例最终诊断:

   1.CA-MARA:①败血症(MRSA)②社区获得性肺炎(MRSA)③脓毒性脑栓塞(MRSA)④化脓性中耳炎(MRSA);2.药物性肝损伤;3.贫血

   患者在结合血培养及药敏改用万古霉素联合左氧氟沙星治疗后,发热及头痛症状较前明显改善,感染指标下降,肺部感染较前吸收,双侧中耳乳突炎症较前也好转,2021-01-28患者出院,改用口服利奈唑胺片1片bid抗感染及双环醇片1片tid护肝治疗。

   总结与点评:

   金黄色葡萄球菌是常见的食源性致病菌,广泛分布于自然界中,它既可寄生在人和动物的皮肤、咽喉、肠胃、痈及化脓疮口中,空气、污水等环境中也无处不在。MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)最初仅与医院场所相关,但自1980s首次报道CA-MRSA(社区获得性MRSA)以来,CA-MRSA感染率逐年上升[1]。最初HA-MRSA(医院获得性MRSA)和CA-MRSA在遗传学特性及临床表现上差异很大,如CA-MRSA通常表现为蜂窝组织炎或脓肿,而HA-MRSA常常引起肺炎和败血症[2]。但近年来CA-MRSA菌株与医院感染菌株相关性越来越高,传统的CA-MRSA与HA-MRSA区别已不明显[3]

   CA-MRSA感染原发部位多在皮肤或软组织,在这个病例中,患者面部皮疹搔抓后,皮肤破溃,寄居在皮肤表面的细菌可能通过血流进入人体,最终造成脑部、肺部、中耳等多部位严重感染。

   CA-MRSA通常局限于单一部位,既往报道病例可见皮肤感染、脑膜炎、眼内炎、中耳炎,多器官感染多见于婴幼儿,成人报道的病例多伴有糖尿病、静脉注射毒品史、免疫抑制性疾病。CA-MRSA可致重症感染甚至死亡,有研究报道病死率可高达56%63% [4]。本例患者既往体健,首发症状为头痛及发热,最初只被当作普通细菌感染,在当地医院抗感染、退热止痛等对症处理后病情进展,延误病情,以致至我院时已有多器官感染。

   万古霉素仍是治疗MRSA感染的主要药物,近年来,耐万古霉素菌株的出现,提出β-内酰胺类抗生素与万古霉素或达托霉素联合使用的方案,且体外模型已证实对大多数耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(包括hVISA和达托霉素不敏感株)此方案有协同作用,仍缺乏临床证据。[5,6]同时,万古霉素起效需达一定药物浓度,而过高浓度则增加其肝肾功能损伤的风险,美国卫生系统药剂师协会、美国传染病学会、儿科传染病学会和传染病药剂师协会修订的共识指南:万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的疗效监测[7]提出,疑似或确诊MRSA感染患者,提倡个体化目标AUC/MICBMD比值为400-600(假设万古霉素MICBMD为1mg/L),不再推荐以15-20mg/L为目标的单谷浓度(给药间隔结束时)监测,并且推荐每8-12小时间隔给药为15-20mg/kg(根据实际体重)。我国指南在此基础上,推荐万古霉素谷浓度(目标范围10~15 mg/L)及AUC 0~24 h 2个监测指标,且目标谷浓度<15~20 mg/L,以降低万古霉素的肾毒性风险[8]

参考文献
[1]Elston DM. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Am Acad Dermatol[J].2007,56(1):1-16; quiz 17-20.doi:10.1016/j.jaad.2006.04.018
[2]Chen Y-J, Chen P-A, Chen C-J, et al. Molecular characteristics and clinical features of pediatric methicillin-susceptible Staphylococcus aureus infection in a medical center in northern Taiwan. BMC Infectious Diseases[J].2019,19(1).doi:10.1186/s12879-019-4033-0
[3]Kale P, Dhawan B. The changing face of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Indian J Med Microbiol[J].2016,34(3):275-285.doi:10.4103/0255-0857.188313
[4]Mandell LA, Wunderink R. Methicillin-resistant staphylococcus aureus and community-acquired pneumonia: an evolving relationship. Clin Infect Dis[J].2012,54(8):1134-1136.doi:10.1093/cid/cis045
[5]Davis JS, Van Hal S, Tong SY. Combination antibiotic treatment of serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Semin Respir Crit Care Med[J].2015,36(1):3-16.doi:10.1055/s-0034-1396906
[6]Shafiq I, Bulman ZP, Spitznogle SL, et al. A combination of ceftaroline and daptomycin has synergistic and bactericidal activity in vitro against daptomycin nonsusceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Infect Dis (Lond)[J].2017,49(5):410-416.doi:10.1080/23744235.2016.1277587
[7]Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline and Review by the American Society of Health-system Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis[J].2020,71(6):1361-1364.doi:10.1093/cid/ciaa303
[8]He N, Su S, Ye Z, et al. Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society. Clin Infect Dis[J].2020,71(Supplement_4):S363-S371.doi:10.1093/cid/ciaa1536

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

手机版|Archiver|哮喘联盟

GMT+8, 2021-11-29 16:03 , Processed in 0.024710 second(s), 21 queries .

Powered by Discuz! X2.5

© 2001-2012 Comsenz Inc.

回顶部