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发热、双肺和皮肤结节一例(2021年第二期,第四部分更新,最新)

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发表于 2021-7-7 13:39 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2021-7-28 13:55 编辑

   病例编号:2021 02

   本期坛主:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科
          王彦 副主任医师
   病例提供:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科
          张巧 主任医师 王彦 副主任医师


病例摘要 (第一部分


   基本资料
   一般情况:患者,杨某某,少年女性,15岁,于2020-6-24收入新桥医院呼吸科
   主诉:咳嗽、咳痰3月,气短、间断发热2月。
   现病史:患者缘于3月余前无明显诱因下开始出现阵发性咳嗽、咳少量绿色稀薄样痰,无发热、畏寒,无潮热、盗汗、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,于当地诊所就诊予以“克林霉素、炎琥宁”等治疗,症状无好转,迁延1月余。约2月余前患者出现咳嗽后胸痛,咳嗽时明显,遂于当地县人民医院就诊,2020-4-10胸部CT示:双肺多发感染;考虑诊断“肺部感染”,于当地医院以“阿奇霉素”等抗感染治疗,自诉咳嗽加重、痰不易咳出。于2020-4-22于当地医院完善胸部CT示:双肺多发感染(霉菌感染?)其他不除外,部分病灶较前略有吸收;并予“头孢噻肟钠、炎琥宁、氨林巴比妥、异丙嗪”等治疗,2020-4-28当地医院复查胸部CT示:双肺多发团片状密度增高影,部分病灶内见小空洞影,双肺多发感染(霉菌/结核感染?),病灶较前有所吸收。2020-4-29于学校测体温39.6℃,自觉左侧大腿内侧皮肤溃疡形成,局部无疼痛、瘙痒、流血、流液,未处理,当地医院考虑结核可能,予“乙胺吡嗪利福异烟片II:利福平75mg/异烟肼37.5mg/吡嗪酰胺200mg/盐酸乙胺丁醇137.5mg”抗结核治疗,咳嗽较前稍减轻,但开始出现气短,可闻及喉部“金属音”,活动后明显,改变体位无改善,2020-5-7至上级医院住院,2020-5-8胸部增强CT示:气管及双肺多发病变,考虑感染,结核?纵隔内多发稍大淋巴结。浅表淋巴结超声示:右侧颊面部稍高回声结节,考虑脂肪瘤可能;左侧颊面部囊实性结节,良性倾向。PPD试验:阴性;支气管镜检查示:气管全段见广泛粘膜糜烂及干酪样坏死物附着,并管腔狭窄,管腔内弥漫性肉芽组织增生,气管最狭窄处距声门约7cm,狭窄口约8mm;术中诊断:气管粘膜糜烂肉芽增生及干酪样坏死物覆盖并管腔狭窄(考虑结核可能性大);术后病理回示:(气管上段)粘膜慢性炎症,肉芽组织增生,局灶区域见少量炎性渗出物,刷检:较多坏死物及中性粒细胞,未见恶性细胞及抗酸杆菌。诊断为“支气管内膜结核、面部皮下结节”,予HRZE抗结核治疗后出院,建议患者2周后行支气管镜下治疗。上述症状仍持续存在,间断发热。2020-5-19在上级医院行皮肤活检,术后病理回示:(右大腿)皮肤组织:表皮角化过度及角化不全,伴坏死及浅表溃疡形成;真皮内纤维组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润,似见个别肉芽肿形成;皮下脂肪组织广泛坏死。PAS及六胺银染色未见阳性病原体。2020-5-26行支气管镜下局部异烟肼喷洒治疗,2020-6-2凌晨无诱因再次出现发热,最高体温达40.3℃,无畏寒、寒颤,常于每日6、13、18时左右出现,予退热药物治疗后稍好转,体温降至正常3-4小时后再次发热。2020-6-4至贵阳另一医院住院,2020-6-8支气管镜示:气管全段黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着,管腔扭曲狭窄;隆突黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着,隆突塌陷;双侧主支气管、右上叶支气管黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着、管腔扭曲狭窄。脑脊液、痰培养等检查无特殊。考虑诊断“肺部感染:NTM?支气管内膜结核?全身多发皮下结节原因待查”,患者住院期间仍诉反复发热,发热无明显规律,予退热治疗后体温可恢复正常,体温峰值较前稍低,予“阿奇霉素+阿米卡星+HRZE”治疗后出院。患者自身出院后监测体温正常3天(2020-6-19至2020-6-22),2020-06-23 18时再次出现体温升高,最高体温达39℃,余性质基本同前。为求进一步诊治,门诊以“双肺结节待查”收入我科。患病以来,患者精神、饮食可,睡眠一般,大小便正常,体重下降约10+斤。
   既往史:平素身体一般,6岁曾无明显诱因规律发热,以下午18时为主,最高体温达39℃,自诉予推拿等治疗后好转;9岁时曾发生口唇周疱疹,当地予“自血疗法”治疗后好转;自诉对芒果及清开灵过敏,余无特征。
   个人史、月经史、家族史无特殊。未婚。
   查体:体温36.6℃,脉搏95次/分,呼吸16次/分,血压122/87mmHg。神志清楚,慢性病容,右侧肘部伸侧可见5cm大小红斑,中央覆盖黑色痂壳,伴有压痛;双侧大腿内侧对称性3~4cm大小溃疡,表面覆盖痂壳,未见渗液,伴有压痛;左侧大腿内侧可扪及两个皮下结节,皮肤表面泛红,无明显压痛;胸骨上窝可闻及喉鸣音,呼吸动度两侧对称,双肺语颤正常两侧对称,双肺叩诊清音对称,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿啰音。心率95次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软,无明显压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
   外院辅助检查:
   2020-4-10胸部CT示:双肺多发感染;考虑诊断“肺部感染”
   2020-4-22于当地医院完善胸部CT示:双肺多发感染(霉菌感染?)其他不除外,部分病灶较前略有吸收
   2020-4-28当地医院复查胸部CT示:双肺多发团片状密度增高影,部分病灶内见小空洞影,双肺多发感染(霉菌/结核感染?),病灶较前有所吸收
   2020-5-8胸部增强CT示:气管及双肺多发病变,考虑感染,结核?纵隔内多发稍大淋巴结
   2020-05-09纤支镜检查:气管粘膜糜烂肉芽增生及干酪样坏死物覆盖并管腔狭窄(考虑结核可能性大);病理诊断:(气管上段)粘膜慢性炎症,肉芽组织增生,局灶区域见少量炎性渗出物。刷检‘较多坏死物及中性粒细胞,未见恶性细胞及抗酸杆菌’。
   2020-5-11浅表器官彩超:右侧颊面部稍高回声结节,考虑脂肪瘤可能。左侧颊面部囊实性结节,良性倾向,建议必要时复查。
   2020-5-21皮肤活检病理:右大腿皮肤组织:表皮角化过度及角化不全,伴坏死及浅表溃疡形成;真皮内纤维组织增生伴大量慢性炎细胞浸润,似见个别肉芽肿形成;皮下脂肪组织广泛坏死。需待特殊染色及结核PCR检查协助诊断。补充病理诊断:特殊染色结果:PAS(-),六胺银(-)未见阳性病原体。
   2020-6-8胸部CT:1.双叶病变性质、感染并支扩?结核、请结合临床。2.气管壁可疑增厚并内缘欠光整原因、建议纤支镜检查。
   2020-6-8支气管镜检查(贵阳市公共卫生救治中心):气管全段黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着,管腔扭曲狭窄;隆突黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着,隆突塌陷;右主支、左主支、右上叶支气管黏膜充血水肿糜烂、干酪样坏死物附着、管腔扭曲狭窄考虑支气管结核?NTM?。
   病史总结:
   1、15岁,女性,学生,少年,起病隐匿,病程长
   2、咳嗽,咳痰,胸痛,呼吸困难,发热,皮下结节,皮肤溃疡,体重下降
   3、多次胸部CT示双肺多发结节和团片状高密度影,治疗无好转
   4、支气管镜示:气管粘膜水肿糜烂及干酪样坏死物附着并管腔狭窄,且抗结核治疗后无好转,病变范围增加至双侧主支气管及右上叶。
   5、病理: 支气管镜和皮肤活检均提示慢性炎症,均未找到真菌、结核和恶性肿瘤依据,未找到病原
   6、抗感染和抗结核治疗无效 ,病情渐加重  

   讨论:
       1)患者目前诊断可能是什么?
       2)需要进一步做哪些检查?

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发表于 2021-7-14 15:29 |显示全部楼层

RE: 发热、双肺和皮肤结节一例(2021年第二期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-7-14 15:41 编辑

病例摘要 (第二部分)

   初步诊断考虑:1.双侧肺结节待诊、1.1肺结核?、1.2非结核分支杆菌肺病?、1.3肺部真菌感染?1.4韦格氏肉芽肿?2、气管支气管结核?气管支气管非结核分枝杆菌感染?3、结缔组织疾病?4、恶性肿瘤?5、皮肤溃疡待诊

   入院后辅助检查:
   2020-6-25胸部CT示:双肺多发结节及小空洞影,感染性疾病可能;气管及左右主支气管管壁明显不均匀增厚,管腔粗细不均,部分扩张部分狭窄,乳头状瘤病?结核?


   2020-6-28我院电子支气管镜示:气管-支气管特殊感染?于气管下段活检。


   2020-7-2支气管镜活检病理提示大片坏死,见异型细胞残影,试做免疫组化
   我院心电图示窦性心动过速。
   我院腹部彩超:肝胆胰脾未见异常,腹膜后未见肿大淋巴结
   我院浅表淋巴结超声:未见明显异常
   多次痰细菌、真菌培养、抗酸染色未查见病原体。
   肺泡灌洗液抗酸染色+细菌培养:阴性
   血培养:无阳性结果
   血真菌G试验+细菌内毒素、真菌GM试验:正常。
   EB病毒核酸 4300IU/ml,EB病毒抗体:EA-IgA 3.51 AU/ml;VCA-IgG 50AU/ml;VCA-IgM正常;
   肿瘤标志物筛查(女):CA15-3 26.6U/ml; NSE 20ng/ml; 铁蛋白314.35ng/ml; CA125 62.4U/ml),余正常
   炎症标志物:CRP 77.6mg/L;IL-6 28pg/ml; TNF-α 17.1pg/ml; IL-8 375pg/ml
降钙素原、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫球蛋白、风湿四项、T淋巴细胞亚群、心肌酶谱、心衰心梗标志物、肝肾功、电解质、凝血六项、血沉、肝炎十项、HIV、梅毒抗体、血常规、大小便常规均正常。
   入院后治疗:6-24开始:继续外院阿奇霉素+阿米卡星+HRZE,6-28开始米卡芬净抗真菌,6-29调整为两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶,保肝、止咳、化痰等对症支持治疗
   入院后病情:患者仍反复发热,以下为2020-6-24至2020-6-30体温。精神食欲一般,查体示:右侧肘部及双侧大腿内侧散在分布数个大小不等、凹陷性红斑,中央覆盖黑色痂壳,伴有轻微压痛,局部无明显流血、流液,左侧大腿内侧可扪及两个皮下结节,皮肤表面泛红,无明显压痛;胸骨上窝吸气相可闻及喉鸣音,吸气时可见锁骨上窝稍凹陷,呼吸动度两侧对称,双肺呼吸音粗,双下肺闻及少量湿啰音。心率105次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部无异常。双下肢无水肿。


   讨论:患者目前诊断考虑什么,予抗感染、抗结核和抗真菌治疗后患者仍反复发热,下一步怎么办?


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发表于 2021-7-21 13:14 |显示全部楼层

RE: 发热、双肺和皮肤结节一例(2021年第二期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-7-21 13:32 编辑

病例摘要(第三部分)


   患者经强力抗结核和抗真菌治疗后,仍反复发热,且最高体温在40度左右,咳嗽,咳痰,患者一般情况较前稍恶化。为进一步明确诊断,采取以下检查
   进一步检查结果如下:
    1、2020-6-29在我院皮肤科行皮肤活检:左侧大腿内侧结节处设计一长约1*0.5cm大小手术切口,,手术刀依次切开皮肤、皮下组织;左大腿内侧结节行皮肤活检
   2、病理片会诊:将外院病理片取来我院病理科会诊
   3、支气管镜检查肺泡灌洗液送华大基因行NGS病原微生物高通量测序检查示:华大基因肺泡灌洗液病原微生物高通量测序:未见细菌、真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、立克次体等感染,EBV病毒 9条序列;
   4、2020-7-3完善PETCT示:1. 气管、左右支气管管壁增厚、不规整,气管腔明显扩大,双肺内见多发片絮影、结节影,FDG代谢增高SUVmax:12.8; 2. 肝内多发低密度结节影(SUVmax:12.3),胰腺体尾部低密度结节影(SUVmax:5.6),FDG代谢增高;3. 腹主动脉旁稍大淋巴结,FDG代谢增高;4.右上臂皮下结节影(SUVmax:4.6)、双侧大腿内侧局部皮肤不光整、皮下密度增高(SUVmax:1.5),FDG代谢增高;5. 全身骨骼(SUVmax:3.7)FDG代谢增高;6. 与2020-06-25肺部CT片比较:肺部病灶较前增多、增大,出现片絮影,右下肺表现为著;综合考虑:淋巴瘤或特殊类型(结核?)感染可能,请结合病理检查。
   PET-CT胸部部分与2020-6-25对比如下:双肺病灶较前增多,增大,出现片絮影,气管、双侧支气管管壁增厚、不规则,气管腔增大较前明显。





   5、支气管镜活检病理结果



   6、我院皮肤活检病理结果


   7.我院骨髓穿刺:骨髓增生明显活跃,粒系75%,红系14%,粒红系增生活跃,形态无异常,淋巴细胞占5%,形态可见少许淋巴细胞呈梭形改变,伪足可见,核畸形,巨核细胞112个/片,产板巨28个,吞噬细胞偶见。骨髓活检:骨髓增生活跃,浆细胞较易见。
   诊断:1、系统性慢性活动性EBV感染(T细胞型)2.I型呼吸衰竭 3.气管狭窄
   后续情况及病情变化:患者仍持续发热,明确诊断后转入血液科,2020-7-9予CEOLD方案(CTX 0.4g d1-3,VP-16 0.1g d3-5,VDS 4mg d1,Dex 10mg d1 15mg 依据病情,培门冬酶 3750iu d4)化疗,并给予美罗培南联合万古霉素抗感染,米卡芬净联合伏立康唑抗真菌治疗,期间患者曾出现痰血,经上述治疗后患者症状好转,咳嗽、咳痰,血痰,呼吸困难渐好转,体温渐正常,考虑抗感染及化疗药物起效,逐渐停用米卡及美平抗感染治疗,但治疗过程中出现出现严重骨髓抑制,粒细胞缺乏,予以G-CSF升白细胞治疗,2020-7-19再次发热,呼吸困难,再次加重,皮肤结节处出现皮肤破损,周围有少量黄色脓液渗出,考虑本病反复,合并感染可能。与患者家属交代病情,即使再次化疗,仍随时有危及生命导致死亡的可能,家属仍坚持继续治疗。于2020-07-21日再次给予P-IEP(PEG-ASP 3750IU d5;IDA 10mg d1-3;VP-16 100mg*1d 50mg*1d;甲泼尼龙 40mg q8h d1-3)方案化疗,化疗后患者体温及呼吸困难症状有所好转,但2020-07-26患者突然出现大咯血,呼之不应而死亡。
   第1次化疗后2020-7-15复查胸部CT示双肺病灶较前好转。




   最后诊断:1.系统性慢性活动性EBV感染(T细胞型);2.I型呼吸衰竭;3.气管狭窄;4.血流感染;5.侵袭性肺真菌病;6.T细胞淋巴瘤待诊;7.皮肤感染待诊;8.化疗后骨髓抑制;8.1 中性粒细胞缺乏症 9.大咯血;10.呼吸循环衰竭

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发表于 2021-7-28 13:39 |显示全部楼层

RE: 发热、双肺和皮肤结节一例(2021年第二期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2021-7-28 13:54 编辑

病例摘要(第四部分)


        总结点评:
   EB病毒(EBV)属于人疱疹病毒γ亚科DNA病毒,首个被证实与人体肿瘤相关病毒,经口腔黏膜密切接触为主要传播途径。EB病毒具有显著嗜淋巴细胞特性,通过病毒外膜糖蛋白gp350与淋巴细胞膜上EBV受体(主要是CD21)结合而侵入淋巴细胞,侵袭B细胞、T细胞、NK细胞和上皮细胞。
   EB 病毒相关的抗原抗体系统和基因表达产物如下:1、衣壳抗原(viral capsid antigen, VCA) VCA IgM抗体在早期出现,多于12个月后消失,是EB病毒近期感染的标志;VCA IgG抗体出现稍迟于前者,但可持续多年或终生,不能区别近期感染与既往感染。2、早期抗原(early antigen, EA) EA可再分为弥散成分D和局限成分R,是EB病毒进入增殖性周期初期形成的一种抗原,其中弥散成分D具有EB病毒特异的DNA多聚酶活性;EA IgG抗体是近期感染或EB病毒活跃增殖的标志,于感染后 34 周达到高峰,持续36个月。3、核心抗原(nuclear antigen, NA)。EBNA包括6个成员,分别为EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、 EBNA-3c、EBNA-LP。EBNA IgG于感染后34周出现,持续终生,是既往感染的标志。4、潜伏膜蛋白(latent membrane protein, LMP):包括LMP-1、LMP-2A、LMP-2B这三种蛋白,主要在EBV潜伏性感染中表达,研究表明,LMP-1能上调抗凋亡基因Bcl-2、Mcl-1等的表达,且对EBV诱导B细胞转化至关重要,从而在EBV致瘤中起作用。5、EBV编码的小多聚腺苷RNA(EBER):包括EBER-1和EBER-2,亦主要在EBV潜伏性感染中表达,其通过Toll样受体3的信号诱导相邻细胞发生变化。总而言之,EBNA,LMP,EBER等通过多种机制抑制细胞凋亡、促进细胞增殖而诱导肿瘤形成。
   EB病毒感染分为潜伏性感染和复制性感染,以前者最常见。在复制性感染期间病毒 DNA转录,VCA和EA充分表达,成熟病毒颗粒产生,并伴宿主细胞的溶解和死亡,这种感染方式主要见于EB 病毒感染性疾病如传染性单核细胞增多症。在潜伏性感染中,病毒在受染细胞内不增殖,但表达一系列基因产物,可维持很长时间甚至终生,少数可被激活导致EBV相关性上皮细胞肿瘤或淋巴瘤。潜伏感染期 VCA 和 EA 的表达受到抑制,主要表达EBNA、EB病毒编码的小RNA(EBER)及潜伏膜蛋白( LMP),不产生新的病毒颗粒,这种感染方式主要见于EB病毒相关恶性肿瘤。EBV潜伏性感染分为I型、Ⅱ型和Ⅲ型3种潜伏感染模式。I型仅表达EBNAl和EBER,见于Burkitt淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤和鼻咽癌等。Ⅱ型多表达EBNA-l、潜伏膜蛋白1、LMP2A和EBER,见于经典型霍奇金淋巴瘤、小部分移植后LPD和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等。Ⅲ型表达所有6种EBV核抗原(EBNA)1、2、3A、3B、3C、LP,3种膜蛋白(LMP1、2A、2B)和EBV编码小RNA(EBER),Ⅲ型多见于传染性单核细胞增多症、移植后LPD、获得性免疫缺陷综合征相关的淋巴瘤等。
   据估计全世界约有90%以上的成年人曾感染过EBV,大多数表现为自限性潜伏性感染。多数人感染EBV后无症状,却终生存在,主要存在于记忆B细胞中,EB病毒可异位感染T淋巴细胞、上皮细胞及NK细胞等。EBV感染可导致各种淋巴细胞增殖性疾病,包括非肿瘤性增殖性疾病和肿瘤性疾病,前者包括传染性单核细胞增多症(IM)、慢性活动性EBV感染(CAEBV)、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-HLH);后者包括多种不同类型的淋巴瘤。急性感染时,宿主免疫力低下,病毒增殖、溶解,可出现传染性单核细胞增多症的症状。慢性感染或潜伏感染时,部分患者后经过反复刺激和活化、转化后可导致淋巴瘤或淋巴组织增殖性疾病(LPD)。
   从感染细胞类型来分类,EBV相关的淋巴组织增殖性疾病可分为EBV相关的B淋巴细胞增殖性疾病和T/NK细胞增殖性疾病,前者包括包括传染性单核细胞增多症、伯基特(Burkitt’s)淋巴瘤、移植后淋巴组织增殖性疾病、AIDS相关的淋巴组织增殖性疾病、X联淋巴增殖综合征(XLP)、脓胸相关的淋巴瘤(PAL)和霍奇金淋巴瘤。EBV相关的T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病:包括慢性活动性EBV感染(CAEBV)、EBV相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-HLH)、外周T细胞淋巴瘤、蚊咬过敏反应(HMB)、种痘样水疱症(HV)、慢性颗粒性LPD、侵袭性NK细胞白血病和鼻/鼻型NK细胞淋巴瘤。
   EBV相关T淋巴细胞增殖性疾病比较少见,预后极差,多见于东亚地区,包括一大类疾病谱系,临床行为上包含良性、交界性和恶性病变,从增生细胞的克隆性来看也是包括多克隆、寡克隆和单克隆。淋巴细胞的增生从多克隆逐渐发展到单克隆直至形成细胞淋巴瘤是一个连续病变的过程,判断淋巴细胞增生的性质是疾病分型的重要基础。因缺乏明确的病理组织形态,早期诊断极为困难,至少在最初诊断时常难精确地区分EBV相关的T淋巴增殖为恶性或良性疾患。检测TCR基因重排情况是对进行克隆性分析的客观准确的检测方法,可以帮助判断良恶性,但是TCR多克隆重排患者的临床表现也可以是急进、凶险的,提示TCR中的克隆性与其临床进程并不一定完全对应,应综合临床、形态学、免疫学以及基因重排检测结果综合分析判断病人预后。
   本文中患者早期被诊断为肺部感染,肺结核,支气管结核,虽经支气管粘膜活检,皮肤结节病理活检,仍未能明确诊断,给予经验性抗感染,抗结核治疗后症状仍无好转且呈加重趋势,在我院经再次活检,结合病理、PET/CT、支气管肺泡灌洗液NGS检查,EBV-DNA检测等多种检查以及前期诊治的结果,才最终得以明确诊断,提示临床医生和病理科医生对EBV相关的淋巴组织增殖性疾病的认识仍非常欠缺。而且该患者临床表现欠典型,以呼吸系统症状,肺部结节为首发表现亦非常罕见,导致早期诊断更加困难。
   慢性活动性EBV感染(CAEBV)是指原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态,机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体,EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生,可以是寡克隆、单克隆和多克隆性增生,伴有EBV持续感染,主要是潜伏Ⅱ型感染,同时存在裂解感染,主要是顿挫性感染(abortiveinfection),即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原,较少病毒体(virion)的产生。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等急性传染性单核细胞增多症(IM)样症状持续存在或退而复现,可发生多脏器损害或问质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症,称为CAEBV。根据克隆性增生的感染细胞类型,CAEBV可分为T细胞型,NK细胞型和B细胞型,其中T细胞型预后更差。诊断标准如下:1、IM样症状持续或反复发作3个月以上 IM样症状:发热、淋巴结肿大和肝脾肿大;IM其他表现:如间质性肺炎、骨髓造血细胞减少、色素膜炎、淋巴结炎、持续性肝炎、脾大、脑膜脑炎、蚊虫叮咬变态反应等 2、Ⅱ.EBV感染及引起组织病理损害的证据,满足下列条件之一(1)血清EBV抗体滴度异常增高,包括抗VCA-IgG≥1:640或抗EA-IgG≥l:160,VCA-IgA(或)EA-IgA阳性;(2)PBMC中EBV-DNA水平高于1×102.5拷贝/ug DNA或血清、 血浆EBV-DNA阳性;(3)受累组织中EBV-EBERs原位杂交或EBV-LMPI免疫组织化学染色阳性;(4)Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA。3.排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现。由于缺乏典型的病理特征,诊断标准更强调患者的临床与实验检查证据。尽管临床特征无特异性,但当除外其它多系统疾病后,血清EBV-DNA和组织EBER的检测对EBV-LPD有明确的诊断意义,因而可作为早期诊断的指标。
   本文中患者的症状和肺部改变等临床特征在通过前期治疗无效的情况下,结合各项检查结果,基本除外其它疾病,血清EBV-DNA增高,尤其是支气管粘膜和皮肤结节活检组织原位杂交EBER阳性,结合免疫组化,TCR基因重排的结果,而且该患者临床症状累及肺、皮肤、肝脏等多个器官,因此最终诊断为系统性慢性活动性EBV感染(T细胞型)。该患者在转至血液科前诊断为系统性慢性活动性EBV感染(T细胞型),但最终血液科的出院诊断仍不排除可能已经进展到T细胞淋巴瘤,足见该病诊断的困难和临床进展之快。针对CAEBV的抗病毒治疗无效,应用糖皮质激素、免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗、自体细胞毒性T淋巴细胞(CTL)回输或自体造血干细胞移植(auto-HSCT)暂时有效,但大多数患者再次复发、疾病进展,预后差。该患者转至血液科经化疗后症状一度短暂好转,但最终因咯血窒息而死亡,从发病至死亡仅3月余。

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