林江涛:哮喘防治 砥砺前行

2018/04/28

   林江涛教授做了“我国哮喘的控制现状及未来管理工作的挑战”的主题报告,大数据的防控现状及管理成为今后哮喘防治工作的亮点。

   支气管哮喘(哮喘)是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。当呼吸道的这种炎症程度越重,正常呼吸就越困难。如果没有采取任何抗炎的措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。近年来其患病率在全球范围内逐年增加。据估计,目前全球至少有3亿以上,我国有3000万哮喘患者。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一,它也成为仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。

   为进一步强化哮喘控制的总体策略,我国相继发布了“支气管哮喘防治指南”、“支气管哮喘控制的中国专家共识”以及“中国支气管哮喘防治指南(基层版)”等重要指导性文件。上述指南及共识对哮喘的诊断、治疗、预防和管理工作起到了很好的指导作用,但目前国内外关于哮喘控制现状的调查结果仍不容乐观。

   中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟10多年来在全国范围内开展了哮喘规范化诊治的推广工作,取得了一定的成效,也积累了一定的经验,探索出了一条中国的哮喘防治之路。为了更好地了解我国哮喘控制、疾病管理与自我管理、疾病认知水平近年的变化,中国哮喘联盟和全国哮喘研究协作组分别于2007—2008年和2015—2016年进行了两次全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查。为今后我国哮喘的防治提供决策依据。

   一、我国哮喘控制水平及疾病认知有了显著的提升

   2007—2008、2015—2016年两次全国多中心调查结果显示,我国2016年城区哮喘总体控制率为28.5%,其中,曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中哮喘控制率为39.2%,较2008年(28.7%)有较大程度提高。2016年调查中哮喘发作急诊就诊率为22.3%,曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中这一比例为18.2%,较2008年(33.9%)明显降低。我国部分城市哮喘控制水平的提高显示出全国范围内哮喘教育和管理工作的推行对于提高哮喘控制水平的积极作用,也间接验证了推广哮喘规范化治疗的成效。但与发达国家以及指南的要求相比,我国哮喘防治依然面临巨大的挑战,如2004年TRAC调查结果显示加拿大哮喘控制率为47%,2005年美国REACT调查结果显示美国哮喘控制率为45%。

   2017版GINA进一步指出了提高疾病认知水平对于哮喘控制的重要意义,强调了向患者提供教育和哮喘管理技能的重要性。哮喘患者对疾病的认知程度与控制水平具有显著的相关性。在2016年全国城区哮喘控制调查研究中关于疾病认知与控制水平关系的结果分析显示,对疾病具有正确认知的哮喘患者的ACT评分及哮喘控制率显著高于对疾病认知不足的哮喘患者,提示哮喘患者的疾病认知水平与疾病控制水平密切相关,提高哮喘患者的认知水平是改善疾病整体控制的基石。

   2008年调查结果显示,63.3%的患者对哮喘疾病本质有正确的认知,51.0%的患者对吸入糖皮质激素或复合制剂应当作为慢性持续期哮喘每日规律使用的一线治疗药物有正确的认知。曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市2016年调查结果显示,71.1%的患者对哮喘疾病本质有正确的认知,61.6%的患者对吸入糖皮质激素或复合制剂应当作为慢性持续期哮喘每日规律使用的一线治疗药物有正确的认知。由此可见,8年来我国城区门诊哮喘患者在慢性持续期哮喘每日规律应用的一线治疗药物选择、疾病本质的认知方面有明显提高。今后仍需进一步拓展渠道,如新媒体(互联网、移动技术等),以更加广泛深入地开展哮喘患者教育。

   二、哮喘住院率下降间接验证了推广规范化治疗的成效

   哮喘的急性发作对机体产生一系列的危害,不仅造成严重的社会经济负担,也是哮喘致残和致死的重要原因。“我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查(CARN-2015-02)”研究回顾性调查了2013—2014年呼吸内科总住院人数及因哮喘急性发作住院人数,计算同期急性发作住院人数占住院总人数的比例。结果显示,共6480例次患者因哮喘急性发作入院,占同期呼吸内科总住院人数的3.14%。与以往报道的5.6%和6.3%相比,哮喘发作住院比例明显降低。哮喘发作是评价哮喘控制水平的重要指标,而对患者实施有效的管理,可明显改善哮喘控制水平。本次调查结果从一个侧面反映出在全国范围内推行哮喘规范化诊治的成效,揭示了我国哮喘总体控制水平的提高。

   三、哮喘发作住院患者病死率明显降低

   危重症哮喘是导致哮喘死亡的重要原因,做好危重症哮喘的管理是降低哮喘发作病死率的关键。应该看到,我国近年来哮喘发作救治水平有了明显的提高。全国29个省、自治区、直辖市的29家三级甲等医院2013—2014年间因哮喘急性发作住院患者的回顾性分析结果显示,哮喘急性发作住院患者病死率为0.25%,机械通气患者病死率为2.7%,显著低于国外文献报道。国内此类研究相对较少,熊玮等曾报道了2007年重庆14家医院因哮喘急性发作入院的570例患者病死率为0.7%。谢华等报道了2009—2014年1327例哮喘住院患者,病死率为1.2%,其中非机械通气者的病死率为0.2%。

   四、识别哮喘发作的早期征兆,及时干预有助预防哮喘的发作

   哮喘患者经历哮喘发作,不但可能危及生命,而且对患者和社会造成了显著的疾病负担。通过哮喘发作征兆的早期识别,加强患者自我管理水平有助于改善患者生活质量,预防哮喘急性发作,降低疾病负担。

   “全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查(CARN-2015-01)”结果显示, 82.5%的哮喘患者在上次经历哮喘发作时有明确的征兆,发生频率最高的三个症状为咳嗽(60.5%)、胸闷(58.8%)、气促(54.8%)。哮喘发作的中位时间为2小时,平均时间90小时。因此,充分的教育哮喘患者识别哮喘发作的征兆,并在征兆出现到发作的时间窗内给予必要的干预,从而预防或减少哮喘的发作,或减轻哮喘发作的严重程度。

   五、推广哮喘行动计划,提高患者自我管理水平

   哮喘是遗传和环境两方面因素共同作用而发生和发展的疾病,通过实施有效的教育和管理,可明显减少哮喘的危险因素和诱发因素。哮喘急性发作具有一定的季节性特点,我国29个省市的回顾性调查显示,每年3月和9月是哮喘急性发作入院高峰月。多数哮喘急性发作早期有征兆。我国30个省市城区门诊就诊哮喘患者的调查结果显示,82.5%的哮喘患者在上次哮喘急性发作时存在早期征兆,发生频率最高的3个症状为咳嗽、胸闷及气促。通过识别哮喘的发作征兆,及时干预,有助于预防和减少哮喘发作。两次全国性调查对比分析结果显示,哮喘症状加重时选择使用含福莫特罗的糖皮质激素吸入剂作为缓解药物的患者比例由2008年的31.8%提高至2016年的45.8%,其中10城市2016年此比例为56.0%,提示我国近年来医生在对患者早期征兆识别、早期干预方面的教育带来了治疗观念方面明显的转变。

   正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一,可有效预防和减少哮喘发作次数,对症状严重或症状不明显的患者是一种有用的监测方法,是客观判断哮喘病情最常用的手段。但2016年调查中仅10.1%的患者使用过峰流速仪,曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中峰流速仪使用率为17.9%,稍低于2008年调查的21.8%。2016年全国城区门诊哮喘患者峰流速仪使用率较2008年没有明显改善,且在未使用峰流速仪原因中,医生未介绍占65.2%,提示呼吸专科医师在患者教育中角色的缺失,今后应进一步加强呼吸专科医师的哮喘管理培训,转变观念,从而推动哮喘管理工作进一步开展。

   六、因支气管哮喘急性发作住院患者的疾病负担重

   “我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查(CARN-2015-02)”共纳入3 240例患者,男性1 369例(42.3%),女性1 871例(57.7%).41.5%(1 346/3 240)。

   患者在入院前1年之内曾因哮喘急性发作住院治疗或急诊就诊,仅28.0% (907/3 240)的患者在入院前规律应用哮喘治疗药物。共有73例(2.3%)入住重症监护室(ICU),并应用机械通气。所有患者住院费用中位数为9045元,其中药品费占52.1%,辅助检查费占27.6%,治疗费占9.6%。药品费中,哮喘治疗药物费用仅占22.7%,而抗菌药物占44.0%。住院费用随着哮喘急性发作严重程度的增加而增加,入住ICU、应用机械通气、合并肺炎及入院前1年内有因哮喘急性发作住院或急诊就诊史患者的平均住院费用更高。轻、中、重度及危重度急性发作患者分别占41.7%、37.8%、19.2%及1.0%;72.6%的患者住院期间雾化吸入了支气管舒张剂,70.8%的患者雾化吸入了糖皮质激素(简称激素);60.5%的患者静脉应用了激素,17.3%的患者接受了口服激素治疗;80.5%的患者住院期间应用了抗菌药物治疗。随着急性发作严重程度的增加,患者抗菌药物及全身激素的使用比例逐渐升高,即使在轻度患者中,也分别有74.9%及52.2%的患者应用了抗菌药物及全身激素。全部患者中73例(2.3%)应用了机械通气(其中应用无创通气的共62例,有创通气16例,无创+有创机械通气5例)。我国城区哮喘急性发作住院患者雾化吸入治疗已作为主要给药途径,但仍需更进一步推广;目前尚存在抗菌药物和激素不合理使用的情况。




 

(华子)


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