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2020世界哮喘日:林江涛教授访谈

2020/04/20

   2020年5月5日(星期二)是第二十二个“世界哮喘日”,今年哮喘日的主题是“控制哮喘,珍爱生命(Enough Asthma Deaths)”。2019新型冠状病毒(COVID-19)全球大流行,哮喘的规范化治疗尤为重要,不规范用药可能带来巨大的健康风险。

   “世界哮喘日”到来之际,中国哮喘联盟网站编辑部汇总了网站及公众号,就朋友们关注度高的哮喘防治相关的问题,邀请全球哮喘防治创议(GINA)理事、中国哮喘联盟总负责人、中日友好医院的林江涛教授为广大患者朋友一一解答。
 
   【嘉宾简介】


   林江涛教授,中日友好医院呼吸与危重症医学科主任,主任医师,二级教授,博士研究生导师。享受国务院特殊津贴。

   兼任:中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会主任委员;北京医学会呼吸病学分会主任委员;中国医师协会呼吸医师分会第二届、第三届会长;中国老年医学学会呼吸病学分会副会长兼哮喘学术工作委员会主任委员;全国医师定期考核呼吸内科专业编辑委员会主任委员;中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会主任委员;全球哮喘防治创议(GINA)理事会成员(Board of Directors);中华医学会呼吸病学分会哮喘学组第六、七、八届组长,中国哮喘联盟总负责人;全国哮喘研究协作组负责人;《中华哮喘杂志(电子版)》总编辑;《Lancet Respiratory Medicine 中文版》主编;《中国呼吸和危重病监护杂志》总编辑;《中华结核和呼吸杂志》副总编辑;《国际呼吸杂志》副总编辑;《中国实用内科杂志》副总编辑、《Chest中文版》副总编辑。

   十多年前发起成立了中国哮喘联盟,组织实施了哮喘规范化诊治的全国巡讲以及哮喘患者和公众的防治知识普及工作。领导实施了“全国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查”(China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation,CARE研究)。成立了涵盖全国大陆地区30个省市的全国哮喘研究协作组和中国哮喘数据中心(China Asthma Research Network, National Asthma Data Center),初步建立全国性哮喘监测及防治网络。

   2004年获首届中国医师奖、2008年获卫生部突出贡献中青年专家称号。2011年共同申报的“哮喘的发病机制及规范化治疗”获国家科技进步二等奖。2015年获得“全球哮喘防治创议大使奖(GINA Ambassador Award)”。
 
 
   中国哮喘联盟网站(简称网站):林教授,您好!感谢您在百忙之中,接受我们的访谈。在回答朋友们的问题之前,您能跟我们说说在2019新型冠状病毒全球大流行期间,世界哮喘日有哪些活动计划吗?
   林江涛:编辑同志好!2019新型冠状病毒全球大流行,经全球哮喘防治创议(GINA)理事会及科学委员会讨论,发布了推迟“世界哮喘日活动”的通知,建议各地根据实际情况开展活动。中国哮喘联盟联合业内行业组织,向各省市哮喘联盟及网站委员发布通知,建议今年世界哮喘日充分利用互联网+,避免人群聚集,开展线上的公众知识普及活动。中国哮喘联盟每年例行的新闻发布会,也将通过线上方式,计划在5月4日下午15:00举办。




   网站:感谢林教授!我们接下来就朋友们关心的问题,一一请您解答。第一个问题:哮喘有哪些类型
   林江涛:哮喘并没一个确切的分类方法,通常可以把哮喘分为过敏性哮喘和非过敏性哮喘,其中绝大多数是过敏性哮喘。非过敏性哮喘包括运动性哮喘、药物性哮喘、妊娠期哮喘、月经期哮喘等,还包括一些职业性哮喘。
 
   网站:请您回答下“引起哮喘的原因有哪些?”,朋友们问得也很多。
   林江涛:哮喘的发病是由两个方面因素决定的,包括遗传因素和环境因素。
   遗传因素是指个体的易感因素,即容易发生哮喘的过敏体质。哮喘有多基因遗传倾向,发病具有一定的家庭聚集现象,亲缘关系越近,患病率越高。
   但是哮喘的发病通常是遗传因素和环境因素共同作用而形成的。比如有易感因素的人,如果日常生活中不抽烟、不养宠物、过敏性鼻炎预防做得好等等,可能一生都不会发作哮喘。这就说明环境因素在哮喘的发病中起了很大作用。
   所以有遗传因素的哮喘易感人群,日常做好防护,一旦出现早期症状,尽早就诊,早诊断、早治疗,疾病的预后就会很好。
 
   网站:接下来的这个问题出现频率相当高,医生出门诊时也能碰到, “哮喘能根治吗?”
   林江涛:哮喘是一种常见的慢性病。我们知道,慢性病的管理目标或者说治疗的最终目标,是要达到长期良好的控制。
   具体到哮喘这种慢性病,防治“指南”中指出,哮喘的管理目标,是达到哮喘的总体控制,包括下面两方面内容。
   第一个方面是控制当前的症状。要求达到以下5点:①哮喘患者没有日间的症状;②没有夜间的憋醒;③没有活动受限;④不需要使用缓解症状的药物;⑤没有哮喘的急性发作。
   第二个方面是要减少哮喘的远期风险。要求达到以下4点:①控制远期风险最重要的是要控制哮喘的急性发作;②控制病情不稳定或恶化;③减少肺功能的损害;④减少药物治疗带来的不良反应。
   哮喘患者如果能达到病情长期良好的控制,就可以像普通人一样生活、工作、学习,甚至可以参加体育和休闲活动。普通百姓看病时总是希望疾病能达到“根治”,实际上由于目前医学发展所限,几乎所有的慢性病,如高血压、糖尿病等都不能根治,只能通过现有的治疗手段,使疾病病达到长期良好的控制,使其不影响现在的生活,并且将远期风险降至最低。
 
   网站:哮喘重在管理和控制,朋友们问哮喘急性发作该怎么办?
   林江涛:如果是哮喘的轻度发作,可以在家庭自行处理,没有必要一出现症状就跑医院。轻度发作时,使用定量气雾喷剂,一般每15分钟喷2~4喷。这样在1小时可以喷4次,症状基本会缓解。然后预约医院呼吸科门诊就诊,请主治医生调整治疗方案。
   如果是哮喘中度以上的发作,患者应该到社区医院或者附近的医院急诊去就诊,请医生给予相应的处理。一般情况下经过社区医院医生或急诊科医生处理后,大多数患者能够当天返回到家中,再约看呼吸科门诊,调整治疗方案。
   如果社区医院或综合医院的急诊处理不能缓解症状,这部分患者需要住院治疗。个别危重症患者如果出现呼吸衰竭,甚至要住在重症监护室。
 
   网站:前面谈了急性发作应该怎么做,那如何“评估哮喘急性发作时的严重程度?”
   林江涛:我们从发作症状及客观指标两个方面谈哮喘急性发作时的严重程度评估。
   发作症状的评估
   症状的评估由医生进行,患者和家属也可以自己进行一些判断。
   1.观察患者的体位。首先要观察患者呼吸困难的程度,如果患者可以采取坐位,也可以平卧,也就说是他可以采取自动体位,这时病情往往是较轻的。如果患者要被迫端坐呼吸,不能平卧,甚至两前撑、张口呼吸,这说明病较重。
   2.观察患者的言语能力。如果患者能够以正常语速说话,能讲完整的句子,这时的病情程度较轻。如果患者只能讲词语甚至只能讲单字,那说明病情较重。有些患者连单字说起来都很困难,主要精力只能用在呼吸上,这种情况往往是很危重的。
   3.观察患者的神志。一般轻度发作的患者主要表现是紧张,中度以上患者会在紧张的基础上会出现焦虑,到重度以上患者可能就会出现神志的改变,如意识模糊,甚至出现昏迷。
   客观指标的评估
   客观指标的评估由医生来进行。
   1.听诊。肺部听诊如果满布哮鸣音,说明病情较重。如果听不到哮鸣音,但病情又不缓解,甚至发生紫绀,就说明病情更加严重。
   2.肺功能检查。另外我们有时候要病人简单的吹一下肺功能,根本吹不上去了,流速很低,说明很重,气管都堵住了。
   3.动脉血气分析。动脉血气分析如果显示血液酸碱度为酸性,二氧化碳升高,氧饱和度下降,说明有二氧化碳潴留,病情较为严重。
   经过对病情的评估,医生会根据严重程度的不同采取不同的治疗方案。尤其是对于重症和危重患者,会加强监护,甚至做好气管插管和机械通气的准备,避免发生哮喘的突然死亡。
 
   网站:今年世界哮喘日的主题是“控制哮喘 珍爱生命”,哮喘控制不好会产生哪些严重后果?
   林江涛:哮喘是一种慢性病,如果控制不好,反复发作,对呼吸功能是有损害的。
   对于儿童来说,哮喘的危害会影响孩子的生长发育,影响学习和生活。对成年人来说,哮喘会影响患者的日常生活和工作。
   从长远看,哮喘引起的肺功能损害,会使患者的日常活动受到严重限制,社交能力下降,甚至生活自理能力下降,有致残的可能。
   严重的哮喘急性发作,甚至会导致死亡,也可能会产生各种各样的并发症,最终导致死亡。
   所以,大家要对哮喘这个疾病给予高度的重视,日常要积极配合药物治疗。
   哮喘的慢性并发症包括慢性阻塞性肺疾病,主要由于哮喘控制不好,气道管壁增厚,出现气道阻塞,可逆程度下降,个别患者如果有吸烟因素和感染因素,可能发展到肺源性心脏病(肺心病)。但是这在哮喘的患者中发生率是比较低的。
   哮喘的急性并发症是比较严重的。在哮喘发作时,会出现低血钾、高血糖、低血糖和心律失常等,甚至可能出现呼吸衰竭而导致死亡。还有些哮喘患者发作时痰液分泌量增大,排不出来,出现肺不张的情况,还可能并发阻塞性肺炎,这都是极为严重的并发症。
   总之,哮喘的急性发作一定要及时处理,以减少并发症的发生,减缓对肺功能和全身的损害。
 
   网站:朋友们问“哮喘会引起猝死吗?”
   林江涛:哮喘的急性发作可能会引起猝死。猝死的发生机制目前还不是特别明确。哮喘患者平时气道有慢性炎症,气管有充血、水肿,管腔狭窄。当哮喘急性发作时,炎症反应加剧,气管水肿加重,管腔内积聚大量分泌物,管腔进一步缩窄,再加上平滑肌收缩,患者难以正常呼吸,会出现低氧血症,引起其他全身反应而引发猝死。另外,哮喘患者的猝死可能也与呼吸衰竭有关。
 
   网站:感谢林教授的回答,那哮喘急性发作前有哪些征兆?
   林江涛:了解哮喘急性发作前的征兆非常重要,这也是哮喘患者教育的一个重要方面。据调查资料显示,在门诊就诊的哮喘患者中,将近90%的人急性发作有预兆,也就是说发作前有不舒服的感觉。如果在出现预兆时给予适当处理,症状就会减轻,甚至可能阻止这次发作。
   这些征兆都包括哪些症状呢?最典型的症状就是胸闷,患者发作前就出现胸闷、憋气;因为有身体不适,会出现烦燥;夜间有憋醒,起夜次数增多;有的患者出现咳嗽;还有的患者出现活动耐受能力下降等等。这些是症状上的征兆。
   除了症状,还有一个客观的指标,就是峰流速。峰流速是一个肺功能的生理指标,可以反应患者的呼气受限程度。患者可以用峰流速仪在家庭自己测量。当峰流带指标比平时降低20%~30%时,预测近期可能会发生哮喘的急性发作,这时患者就应该去医院就诊,采取措施,预防发作。
   峰流速除了可以预测哮喘的急性发作外,还可以作为哮喘患者的日常病情监测方法,用来判断药物治疗的反应性。
 
   网站:关于哮喘治疗方面,很多朋友问道“哮喘治疗的原则是什么?”
   林江涛:哮喘治疗的最重要原则是长期治疗。为什么要长期治疗?因为哮喘是一个慢性病。
   对于哮喘,很多患者都在认识误区。他们只有出现症状、哮喘发作时才去看病,用药过后症状改善,他们马上就把药停了,等到下次发作再去看病。这样反复发作的过程,会加速哮喘的疾病进展。
   所以说哮喘治疗的最重要原则就是要树立一个慢性病需要长期治疗的观念。
   另外从哮喘的管理目标来讲,前文我们已经提到,就是要达到哮喘的总体控制,一方面是控制当前症状,一方面是防止未来风险。
   具体的哮喘治疗方法分为三个方面。

  • 患者教育。
   通过教育,提高患者对哮喘的认知程度,提高药物的治疗率,改善患者治疗的依从性,从而提高疾病的控制水平。如果平时的治疗效果维持得好,就很少甚至不会出现急性发作。所以教育是哮喘治疗的重要一环。
  • 环境控制。
   环境控制分为大环境和小环境。小环境相对来说是患者可以控制的。比如哮喘患者首先应该戒烟,吸烟与哮喘发病密切相关,也是诱发哮喘加重的因素,同时,吸烟会使哮喘患者对药物治疗的反应性明显下降。家庭环境是哮喘患者需要改善的。如要避免过度装修,防治装修有害气体诱发哮喘,还应避免饲养动物,保持居家环境的干燥等,都非常重要。另外工作环境也要引起重视,某些职业因素,如锯木、换被单等工作对哮喘患者就很容易加重病情。
   至于大环境主要是指我们的空气环境。虽然我们无法控制大环境,但是应尽量做到在空气污染如雾霾天气减少出行,以减少哮喘诱发加重的概率。

  • 药物治疗。
   为什么第三条才是药物治疗呢?这是因为如果在相同的药物治疗情况下,第一条和第二条措施将起决定性作用。患者教育做得好,环境控制得好,哮喘才会控制得好。
   哮喘的药物治疗分为控制性药物和缓解性药物。控制性药物是需要长期使用的每天用药,主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。缓解性药物就是急救药物,这些药物能迅速解除支气管痉挛,从而缓解哮喘急性发作的症状。
 
   网站:您讲到了药物治疗,那关于哮喘控制性药物哪些?
   林江涛:哮喘控制性药物主要有以下几类。
   一、吸入性糖皮质激素
   哮喘的药物治疗经历了一次革命性的突破,为什么这么说呢?因为这种新的治疗方法,彻底改善了哮喘患者的预后。
   这种突破性的治疗方法就是使用吸入性糖皮质激素。
   哮喘的炎症是过敏引起的,使用激素治疗效果显著,但是口服激素会引起全身的副作用,如骨质疏松、糖尿病、感染等。为了增加疗效,减少药物的副作用,经过长期大量的基础研究和临床研究,医学专家发明了吸入性糖皮质激素。这个药可以直接吸入沉积到气管,局部起作用,起效快,用量少,从而避免了全身的副作用。
   有了新型治疗方法,哮喘患者的发作频率甚至死亡率都明显下降。有的患者用药长达二十甚至三十年,也没有出现全身副作用,用药的安全性是非常肯定的。目前,吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的一线用药,有效性高,安全性好。
   二、联合用药
   除了单用吸入性糖皮质激素,哮喘患者还可联合使用其他药物。
   20世纪90年代,国际上做了许多医学研究,发现哮喘患者将吸入激素类药物与长效β2受体激动剂联合使用,效果优于单纯增加吸入激素剂量。除了长效β2受体激动剂,联合用药还可以使用缓释茶碱和白三烯调节剂类药物。
   从治疗来看,一般的轻度哮喘,单用吸入激素就可以了,也可以单用白三烯调节剂,中度以上的哮喘,主张联合用药治疗。中度哮喘使用低剂量激素联合用药治疗,重度哮喘使用中高剂量激素联合用药治疗。
   三、难治性哮喘的治疗
   当使用以上治疗方法仍效果不好的哮喘,我们称为难治性哮喘。
   难治性哮喘在哮喘的病例中仅只占5%左右。这部分患者在治疗上可能需要要口服激素药物,还可以使用目前比较新的治疗方法如生物靶向治疗等,但治疗成本都非常高。
   目前国内对难治性哮喘患者多主张最低剂量的口服激素,以维持最好的症状控制。
 
   网站:还有哮喘的缓解性药物有哪些?
   林江涛:哮喘的缓解性药物包括速效吸入和短效口服的β2受体激动剂如沙丁胺醇,全身使用激素,吸入性抗胆碱能药物和短效茶碱等。
   控制性药物是长期用药,就像日常的一日三餐。而缓解性药物则是加餐,是症状控制不好,出现急性发作时的临时用药。一般来说,只要坚持长期规律用药,哮喘的发作就会很少出现,所以这些“加餐”用药是很少使用的。如果哮喘患者经常要“加餐”,老是频繁出现发作症状,说明“正餐”没有吃好,也就是没有进行有效的长期控制治疗。
 
   网站:另外有些朋友罹患过敏性鼻炎,询问“过敏性鼻炎和哮喘有关系吗?”
   林江涛:患有过敏性鼻炎人群的哮喘发病率,比普通人群要高8倍以上,这说明过敏性鼻炎是哮喘明显的高危因素。而已经诊断哮喘的患者中,也有70%~80%的人伴有过敏性鼻炎,说明二者的关系是非常密切的。
 
   网站:谈到过敏,有些哮喘患者问“需要查过敏原吗?”
   林江涛:如果有条件,哮喘患者还是应该检查一下过敏原,这样做有以下意义。
   第一、明确是过敏性哮喘。
   第二、过敏原检查可以帮助一部分患者找到诱发哮喘加重的因素。比如对螨过敏的患者,如果不清除环境中的螨,则哮喘很难控制好。
   第三、如果找到确实的过敏原,可以考虑脱敏疗法。现在的脱敏疗法都是标准化的,纯化得非常好,效果也比较理想。
 
   网站:最后一个问题,“哮喘患者能像普通人一样运动吗?”
   林江涛:如果哮喘控制得好,哮喘患者完全可以像普通人一样运动。有的哮喘患者甚至可以踢整场足球。所以,只要配合规范治疗,注意周边环境,将哮喘控制好,哮喘患者完全可以过正常的生活,像普通人一样做自己想做的事。
 
   网站:感谢林教授,为广大网站及公众号会员朋友们回复了关注度最高的一些哮喘防治的问题。相信朋友们会受益匪浅,后续网站也会多开展类似活动,邀请中国哮喘联盟广大专家一起参与,再次感谢!
   林江涛:谢谢编辑朋友,在世界哮喘日期间为广大患者朋友们服务。祝中国哮喘联盟网站及公众号越办越好!



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