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慢性气道疾病患者戒烟治疗专家共识(草案)

2013/03/26

 中国医师协会呼吸医师分会
 
   烟草是人类健康所面临的最大且最可以预防的危险因素,目前全球每年有约500万人死于烟草相关疾病,其危害已成为全球最重要的公共卫生问题,疾病负担已超过艾滋病、结核、疟疾总和。在吸烟导致全身各系统疾病中,与呼吸道疾病关系最密切,其中慢性气道疾患所占比例最高。吸烟与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发生发展密切相关,并严重影响支气管哮喘(以下简称哮喘)的治疗与预后。戒烟是慢性呼吸道疾病患者首要的治疗措施。
   虽然大部分吸烟者都认识吸烟带来的危害,但对烟草依赖是一种疾病的认识还知之甚少。烟草依赖作为一种疾病早在1997年就列入疾病分类,但目前国内外烟草依赖的诊断率普遍较低,其规范化治疗在中国起步更晚。20世纪90年代初,曾在国内部分医院开设戒烟门诊进行烟草依赖治疗,后因种种原因未持续发展。直至2005年,中国签署WHO控烟框架公约,烟草依赖治疗才逐渐开始在国内普及。虽然经过5年的发展,烟草依赖的诊断与治疗仍有待提高。2010年全球成人烟草观察[c1] (GATS)中国区调查结果显示,98%以上吸烟者在戒烟时未得到任何医学帮助,戒断成功率低。目前,国内呼吸内科医生对烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病的认识,及主动有效劝阻患者戒烟意识有待提高,对伴有慢性呼吸道疾病的吸烟患者规范化戒烟干预方法需要有统一的认识。
   2011年中国医师协会呼吸医师分会组织有关专家进行2次认真地讨论,并参照2008年美国[c2] 公共卫生服务机构出版的烟草使用及依赖治疗临床指南[1],以及近年来国内烟草依赖治疗的经验,撰写了本共识。希望统一吸烟对慢性呼吸道疾病发生、发展及治疗的认识,规范烟草依赖治疗的医学干预模式,供呼吸内科医生参考。

   呼吸专科医师应积极参与戒烟

   在烟草相关的众多疾病死因中,COPD、肺癌、心脏病是吸烟导致死亡的最主要原因,其中COPD、肺癌与呼吸科医生密切相关。作为呼吸内科医生,不仅要以身作则杜绝吸烟,还应将戒烟治疗作为疾病治疗的一部分,充分应用于临床。
   1.医生以身作则杜绝吸烟:医生作为健康的楷模,其吸烟行为在普通人群中将起到非常重要的引导作用。目前,临床男性医生的吸烟率仍与普通男性人群相似,高达50[c3] %[2],其中以外科医生吸烟比例最高。而国内呼吸专科医生的吸烟率虽未统计,但仍有部分医生吸烟,因此,提倡呼吸内科医生首先起表率作用,努力实现杜绝吸烟。
   2.将戒烟作为治疗慢性气道疾病的一部分:慢性呼吸道疾病的治疗涉及疾病危险因素的一级预防和疾病治疗过程中戒烟干预的二级预防。无论是COPD、哮喘等慢性呼吸道疾病,还是肺炎、流行性感冒等急性呼吸道感染,戒烟作为治疗疾病的非常重要一部分应列入上述疾病的诊疗指南中。因此作为呼吸内科医生,在治疗呼吸道疾病的过程中,应将戒烟作为疾病治疗的整体内容加以重视。
   3.熟练掌握戒烟基本技能:烟草依赖是一种已经明确界定的慢性成瘾性疾病[3],有其特殊的发病机制、临床表现及治疗方法。由于是一种慢性成瘾性疾病,治疗还涉及心理、行为干预及社会环境的改变,对临床医生的专业需要提出更高要求,需要学习核补充相关专业知识。因此,呼吸内科医生在强化吸烟与呼吸科疾病认知的同时,需要提高对烟草依赖这一疾病的认识,学习和掌握规范化烟草依赖专业治疗方法,包括熟悉烟草依赖药物治疗方法,行为干预手段,随访式方法等。

   吸烟与慢性气道疾病

   早在1870年人类就认识到吸烟与肺部疾病的相关性, 1950年确认吸烟与肺癌关系,至本世纪70年代明确吸烟与肺气肿的关系,80年代正式提出吸烟为COPD的主要危险因素。21世纪初,医学界明确吸烟与哮喘发生发展关系。现代研究发现,吸烟与呼吸系统慢性炎症性疾病的发生发展及预后密切相关。
   1.吸烟与COPD:吸烟是COPD发病的最主要的危险因素][4],两者之间存在因果关系。吸烟量愈大、时间愈长、烟草烟雾吸入气道愈深、开始吸烟的年龄愈早患COPD的危险性愈大。吸烟参与COPD发病机制主要涉及氧化应激好炎性反应,其中吸烟参与COPD炎症反应包括肺局部炎症反应及全身系统炎症反应。COPD患者如果持续吸烟,急性加重频率、门诊就诊率、住院率增加,慢性缓解期时需要控制病情的药物增加,且呼吸道症状较不吸烟者更重。戒烟是COPD治疗的首要措施,戒烟能明显延缓COPD患者肺功能减退的速度。在不同的戒断状态中,完全戒烟者肺功能的下降幅度最低,间断戒烟(反复多次戒烟)者居中,持续吸烟者肺功能减退幅度最为严重。吸烟COPD患者戒烟后,急性加重频率、门诊就诊次数、住院率、机械通气比率较继续吸烟者减少。因此,鼓励COPD患者任何时间戒烟都不晚。
   2.吸烟与哮喘:吸烟与哮喘的发生明显相关[5],儿童哮喘的发生与被动吸烟明显相关。当吸烟同时合并哮喘时,对肺功能下降的影响明显高于单一因素。吸烟哮喘患者喘息症状更严重,需要更多的药物治疗,完成哮喘自我管理教育的依从性差,生活质量更差,门诊就诊率、住院率明显增加。吸烟哮喘患者对糖皮质激素(以下简称激素)治疗的反应差,无论是吸入激素或口服激素,吸烟者的晨间PEF、哮喘控制评分、第1秒用力呼气容积(FEV1)改善程度均较不吸烟者低;吸烟哮喘患者茶碱清除率较不吸烟者明显增加。被动吸烟导致哮喘患者症状加重,急性发作次数增加,对药物治疗反应降低。吸烟哮喘患者戒烟后能减轻咳嗽、咳痰等呼吸道症状,减少呼吸道感染频率,延缓肺功能下降速度,减少急性加重次数。
   3.吸烟与其他慢性肺部疾病:烟草引起的气道炎症性疾病不仅仅局限于COPD、哮喘,更覆盖其他常见病与少见病,如吸烟是上呼吸道感染好肺结核的诱因,也与特殊类型的肺间质病(如呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、脱屑性间质性肺炎等)发病相关。

   慢性呼吸道疾病戒烟实施

   1.设立专业戒烟门诊:2004年中国疾病预防控制中心对中国六城市医生吸烟状况及控烟能力调查显示,大部分临床医生不具备烟草依赖治疗专业知识。近五年来,虽然进行广泛的烟草依赖知识的普及,但烟草依赖作为一种慢性、高成瘾性疾病的治疗,还需要有一定的专业知识及进行专业培训,开设专业的戒烟门诊实施规范化的专业治疗。专业戒烟门诊的开设不仅仅在于为患者提供戒烟治疗,还承担戒烟的宣传及健康教育任务。具体流程见附录[c4] 1。
   2.普及常规门诊戒烟干预:吸烟者在戒烟过程中涉及不同戒烟时机[6],而医生不同程度的戒烟建议是对吸烟者非常重要的戒烟促进。在呼吸专科门诊中,存在不同戒烟时期的患者,对已有明确戒烟意愿的患者,可以进行直接治疗或转诊。而对未进入戒烟行动期的患者,专科医生的建议可提高戒断动机。这种干预模式容易普及、干预时间短、见效快,适合在普通呼吸专科门诊进行,具体流程见附录[c5] 2。
   3.提高烟草依赖诊断率:目前,国内外对烟草依赖的诊断率普遍较低。为提高烟草依赖的诊断率,特别是提高烟草依赖的治疗水平,建议呼吸内科医生对每一例门诊就诊患者询问吸烟与戒烟史,对吸烟者应简单评估其烟草依赖程度,并将诊断与治疗方案纳入病案管理。
   4.将戒烟纳入医嘱管理:行政策略在评估科室整体戒烟干预效果中将发挥积极作用。可尝试将强化戒烟干预措施列入科室管理中,戒烟干预效果可作为科室年终评估的一项指标。对住院吸烟者应进行简单戒烟干预与小组干预相结合的模式,同时仿照常规医嘱,注明戒烟。出院医嘱简单提示服药方法和随访意见。具体流程见附录3、4。
   5.调动护理力量参与戒烟:由于目前临床医生的工作强度大,对门诊好住院吸烟者的强化戒烟干预实施存在困难。因此,应充分利用医院的人力资源,积极调动护理人员参与控烟。通过实施整体化护理,可大幅度提高护理质量,亦可充分发挥护理人员在咨询和随访中的作用,对控烟的实施起到积极的推动作用。

   吸烟与慢性呼吸道疾病的研究

   吸烟与慢性呼吸道疾病的研究涉及流行病学、发病机制、疾病治疗等多方面。几十年来,国外已进行大量研究,而国内相关研究才刚刚起步。结合国内外研究现况,目前有待进行研究内容包括以下几个方面:
   1.吸烟与疾病关系的研究:包括吸烟者个体差异及持续吸烟时间与COPD发生发展的关系,被动吸烟与COPD发生发展的关系,吸烟哮喘患者的气道病理表现如何,吸烟者激素抵抗是全身系统反应还是肺局部反应等。
   2.戒烟与疾病治疗的研究:戒烟对慢性呼吸道疾病治疗获益已有明确的证据,然而戒烟时机与COPD治疗的关系如何,戒烟早期呼吸道症状、气道炎症反应状态如何,戒烟能否提高哮喘控制及对激素的治疗效果,改变或增加吸入激素对不能戒烟或戒烟后持续症状的吸烟哮喘患者是否有效等,有待进一步探索。
   3.如何提高戒断率的研究:随着烟草依赖治疗的不断发展,特别是戒烟药物的研发,烟草依赖戒断率在不断提高。至目前为止,烟草依赖的戒断率在50%左右[c6] ,戒断成功与否涉及生理、社会、心理等多方面。适合我国国情的戒断方法有待探索。戒断后的体重改变、代谢影响有待长期随访研究。
 
 
   附录:小组戒烟干预方法[c7] 吸烟者试图戒烟时,不只需要一个阶段的简单建议或随后的一至两个阶段的帮助,还需要更多的支持。解决方法之一就是建立一个戒烟小组,让戒烟者互相鼓励,可以连续获得戒烟相关信息及预防复吸的建议。此外,小组戒烟干预是一种经济的戒烟方法,可以利用有限的资源,在同一时间帮助更多的吸烟者。这种措施适合住院患者或社区戒烟服务。小组戒烟活动是一种行之有效的方法,但应熟悉并了解小组活动的一些基本原则。

   1.计划组建小组前的准备:先将问题列表,如组建小组目的、活动方式、活动频率等,以便小组活动顺利开展。

   2.小组戒烟运作模式:(1)宣传:在医院候诊室、诊室(呼吸内科、心血管内科、血管外科、牙科)、社区商店、公共会所进行广泛宣传,包括平面广告、可视媒体等,医生推荐吸烟者就诊戒烟门诊是一个有效途径,但并非必须。(2)活动方式:①招募:首先募集愿意参加小组戒烟的人员,可以列一个预备名单,当足够的自愿戒烟者即可成立一个小组,每个小组约40人左右。②宣传教育:向募集的小组人员进行宣传教育,让其了解小组活动内容、如何获得帮助,并鼓励戒烟,也可以进行评估戒烟意愿,再分别编入组内。(3)内容及频率:经典组织活动包括宣传教育、烟草成瘾机制、药物治疗、行为改变技巧训练等。每周或每2周1次活动,连续4次活动。活动结束后,如条件允许,可在随后的第2、3、6个月随访。

 
 


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